AVC : Des symptômes même passagers doivent être évalués en urgence

Les symptômes de l'accident ischémique transitoire (AIT), même s'ils disparaissent en moins d'une heure, nécessitent une évaluation médicale d'urgence, souligne la nouvelle déclaration scientifique de l'American Heart Association (AHA) sur l'évaluation de l'AIT. La déclaration, publiée dans la revue Stroke de l’AHA, rappelle aux cliniciens comme aux patients à risque élevé, que l’AIT, -dont les symptômes ont un acronyme de reconnaissance : « FAST »-, doit être interprété comme un signal d’avertissement du risque d’AVC.  

Si les symptômes de l’AIT sont généralement de plus courte durée, en moyenne de moins d’1 heure, ils ne doivent donc pas être pris à la légère, rappellent ces experts, qui souhaitent sensibiliser, en particulier les professionnels de santé des zones rurales amenés à prendre en charge et à orienter ces patients en urgence.

Près d’1 patient sur 5 suspecté d’AIT va faire AVC complet dans les 3 mois, et 2 sur 5 suspectés d’AIT ont déjà développé en réalité un AVC – qui ne peut être détecté qu’avec l'examen approprié. Ainsi, la directive engage à une évaluation complète la plus rapide possible des patients suspectés d'AIT par imagerie. Un protocole rigoureux d’évaluation doit permettre aux professionnels de santé et aux cliniciens de déterminer quels patients doivent immédiatement être hospitalisés.

Les symptômes d'AIT qui disparaissent en moins d'une heure nécessitent aussi une évaluation d'urgence

C’est le principal message de ces nouvelles directives qui visent à prévenir et réduire l’incidence des AVC. Cette prévention est basée sur un protocole standardisé d’évaluation, des conseils spécifiques pour les hôpitaux, les centres de soins et les professionnels des zones rurales, qui peuvent ne pas avoir immédiatement accès à l'imagerie avancée ou à un neurologue expérimenté.

L'AIT ne doit pas être négligé : l’AIT est un blocage temporaire du flux sanguin vers le cerveau. En raison du caractère passager des symptômes, l’incidence des AIT bien qu’en augmentation, est très probablement sous-estimée. Bien que l'AIT lui-même ne cause pas de dommages permanents, il prédit la survenue d’un AVC. Ses symptômes sont d’ailleurs globalement les mêmes mais temporaires. Ils commencent soudainement et peuvent avoir une ou toutes ces caractéristiques suivantes :

• les symptômes de l’AIT commencent fortement puis s'estompent ;
• ils durent généralement moins d'1 heure ;
• le visage s’affaisse ;
• une faiblesse ou un engourdissement peuvent gagner un côté du corps ;
• le sujet éprouve une difficulté à trouver les bons mots ; des vertiges, une perte de vision, une difficulté à marcher.

« FAST » ou l'acronyme qui permet de l'identifier  : 

1. F pour « face » ou visage tombant
2. A pour « arm » ou bras qui faiblit ou s’engourdit
3. S pour « speech » ou élocution difficile
4. T pour « time », il est grand temps d’appeler les urgences,

même si les symptômes ont entretemps disparu.

L’AIT, difficile à diagnostiquer : « le diagnostic de l’AIT reste délicat car la plupart des patients ont retrouvé leur fonction normale à leur arrivée aux Urgences », commente l’un des principaux experts, le Dr Hardik P. Amin, professeur agrégé de neurologie et directeur médical de l'AVC à l'hôpital Yale (New Haven, Connecticut). « Il existe également une variabilité des modes de diagnostic et d’évaluation de l’AIT, probablement dû aux facteurs géographiques, aux ressources de santé et aux expertises des équipes en place ». L’objectif de la directive est donc de proposer une véritable feuille de route aux services ayant des ressources limitées.

Faire la différence entre AIT et un « semblant d'AIT » : d’autres conditions liées à un faible taux de sucre dans le sang ou consécutives à des maux de tête peuvent entraîner des symptômes similaires. Par ailleurs, les personnes présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, tels que l'hypertension artérielle, le diabète, l'obésité, l'hypercholestérolémie et le tabagisme, encourent un risque élevé d'AIT ou d’AVC. Enfin, la maladie artérielle périphérique, la fibrillation auriculaire, l'apnée obstructive du sommeil et la maladie coronarienne augmentent directement le risque d’AIT/AVC. Enfin, des antécédents d'AIT sont associés à une augmentation du risque d’AVC et vice versa.

Une feuille de route en synthèse :

• après évaluation des symptômes et des antécédents médicaux,
• l'imagerie des vaisseaux sanguins de la tête et du cou s’impose ; c’est la première évaluation importante ;
• une tomodensitométrie crânienne sans contraste doit être effectuée dès l’entrée aux Urgences, afin d’exclure une hémorragie intracérébrale ou un « faux » AIT ;
• une angiographie par tomodensitométrie (angioscanner) peut également être effectuée pour rechercher des signes de rétrécissement des artères menant au cerveau : près de la moitié des patients présentant des symptômes d'AIT présentent un tel rétrécissement des grosses artères qui mènent au cerveau ;
• une imagerie par résonance magnétique (IRM) reste l’examen privilégié pour exclure une lésion cérébrale (c'est-à-dire un AVC) et, dans l’idéal, cette imagerie devrait être effectuée dans les 24 heures suivant l'apparition des premiers symptômes : aujourd’hui, environ 40 % des patients se présentant aux Urgences avec des symptômes d'AIT reçoivent un diagnostic d'AVC sur la base des résultats de l'IRM. Dans certains cas, le patient devra donc être transféré dans un centre équipé ;
• les analyses de sang permettent d’exclure d'autres affections susceptibles de provoquer des symptômes de type AIT, telles qu'une baisse de glycémie, une infection, d’autres facteurs de risque cardiovasculaires ;
• un bilan cardiaque est conseillé, une fois l’AIT diagnostiqué, afin d’identifier ces éventuels facteurs liés au cœur : un électrocardiogramme devrait évaluer le rythme cardiaque- pour dépister la fibrillation auriculaire, une comorbidité détectée chez 7 % des patients victimes d’AVC ou d’AIT ;
• une surveillance cardiaque doit être poursuivie durant au moins les 6 mois qui suivent l’AIT, en particulier, si l'évaluation initiale suggère un problème lié au rythme cardiaque ;
• une consultation précoce en neurologie, en face face ou par télémédecine permet de réduire le risque de mortalité post-AIT. Cette consultation devrait être effectué dans les 48 heures et au plus tard une semaine après l’AIT, étant donné le risque élevé d'AVC dans les jours qui suivent un AIT.
• Le score ABCD2 permet d’évaluer le risque de récidive d'AVC après un AIT ou un AVC. Cette échelle permet de classer les patients par niveaux de risque : faible, moyen et élevé, en fonction de l'âge, de la tension artérielle, des caractéristiques cliniques, de la durée des symptômes et du diabète. Un score de 0 à 3 indique un risque faible, 4 à 5 un risque modéré, et 6 à 7 un risque élevé.
• Les patients avec des scores ABCD2 modérés à élevés devraient être hospitalisés.

Enfin, la directive insiste sur la nécessité d’une excellente coordination des soins et d’une grande collaboration entre les professionnels des différentes professions et spécialités.

En résumé, des conseils très complets et pratiques qui vont apporter, en particulier aux médecins des milieux plus ruraux une feuille de route permettant de diagnostiquer l’AIT et réduire le risque futur d'AVC.

Source : Stroke 19 Jan, 2023 DOI : 10.1161/STR.0000000000000418 StrokeDiagnosis, Workup, Risk Reduction of Transient Ischemic Attack in the Emergency Department Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association

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Équipe de rédaction SantélogJan 25, 2023Rédaction Santé log