C’est une nouvelle technique de contrôle de la douleur après une arthroplastie du genou qui nous est présentée par ces chirurgiens de la Houston Methodist : une perfusion de morphine dans le tibia pendant la chirurgie réduit le besoin d'analgésiques post-opératoires. Les premières preuves cliniques de ce protocole, présentées dans le Journal of Arthroplasty soutiennent la sécurité et l'efficacité de ce geste, permettant une gestion optimisée de la douleur postopératoire.
L'essai randomisé en double aveugle conclut en effet que les patients opérés, recevant un mélange de morphine et de l'antibiotique vancomycine dans le tibia ressentent moins de douleur après la chirurgie que ceux qui ont reçu la perfusion sans morphine pendant la chirurgie. « Malgré de nombreuses avancées technologiques, le contrôle de la douleur après une arthroplastie totale du genou peut être difficile ; la plupart des patients ressentent une douleur et un inconfort considérables, en particulier au cours des deux premières semaines qui suivent l’intervention », explique l’auteur principal, le Dr Kwan Park, chirurgien orthopédique à la Houston Methodist.
L'arthroplastie totale du genou est le traitement de base pour soulager la douleur chronique causée par des lésions sévères de l'articulation du genou causées par l'arthrite ou une blessure. Aux seuls Etats-Unis, les arthroplasties primaires du genou représentent plus de 50 % des 2 millions d'arthroplasties (notamment hanche et genou) réalisées entre 2012 et 2020. En dépit des résultats majoritairement favorables de l'intervention, la manipulation des tissus mous et le resurfaçage des os endommagés lors de l'arthroplastie du genou provoquent des douleurs parfois sévères au cours de la période postopératoire.
« Une perfusion intra-osseuse antibiotique et analgésique,
qui consiste à injecter des médicaments directement dans la moelle osseuse, nous permet de contrôler la douleur de manière préventive afin que les patients n'aient pas à prendre autant d'analgésiques par la suite ».
Mieux gérer la douleur, en prenant moins d’opioïdes : il y a une vingtaine d’années, les patients restaient hospitalisés plusieurs jours après leur chirurgie et recevaient des opioïdes à très haute dose pour soulager la douleur postopératoire. Mais aujourd’hui, les patients sortent parfois le jour même de l’intervention et bénéficient de différentes méthodes de contrôle de la douleur avec moins d’opioïdes. En particulier, en raison du risque élevé de dépendance associé à ces médicaments. Il s’agit souvent d’une combinaison de médicaments, tels que des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des opioïdes en moindre dose et d’agents neurogènes qui agissent sur le système nerveux, administrés à la fois de manière préventive et après la chirurgie. En résumé,
il n’existe pas, à l’heure actuelle, de véritable consensus sur un protocole préopératoire optimal pour gérer la douleur.
Une combinaison vancomycine, morphine ? L'injection de l'antibiotique vancomycine directement dans le tibia avant la chirurgie a été démontrée comme efficace à réduire l'infection en permettant une concentration plus élevée du médicament dans le genou. Les chercheurs ont regardé si l'ajout de morphine dans l'os tibial à l’antibiotique standard pouvait améliorer la gestion de la douleur postopératoire.
L’essai clinique, mené auprès de 48 patients ayant subi une arthroplastie totale du genou, répartis pour recevoir de la vancomycine et de la morphine injectées directement dans la moelle osseuse du tibia, à l'aide d'un dispositif de perfusion inséré dans la région du tubercule tibial- ou seulement de la vancomycine, montre que :
- les patients ayant également reçu de la morphine dans l'os tibial présentent des scores de douleur réduits ;
- ce protocole apparaît efficace jusqu'à 2 semaines après la chirurgie ;
- cette réduction de la douleur est auto-déclarée durant plusieurs jours, même si les niveaux de marqueurs inflammatoires (interleukine-6) du groupe d’intervention sont globalement similaires à ceux du groupe témoin ;
- la perfusion de morphine directement dans la moelle osseuse pendant la chirurgie pourrait même favoriser une récupération plus rapide de l'articulation du genou.
« En administrant des analgésiques par voie intra-osseuse, nous pouvons réduire la douleur postopératoire jusqu'à 2 semaines, réduire la dose d'analgésiques et accélérer la récupération. Notre protocole permet ainsi d’améliorer la gestion de la douleur après « le remplacement du genou » ».
Source: The Journal of Arthroplasty June 2022 DOI: 10.1016/j.arth.2021.10.009 Intraosseous Morphine Decreases Postoperative Pain and Pain Medication Use in Total Knee Arthroplasty: A Double-Blind, Randomized Controlled Trial. The Journal of Arthroplasty
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Équipe de rédaction SantélogSep 28, 2022Rédaction Santé log
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