La fracture de Maisonneuve comprend une rupture du ligament deltoïde, ou une fracture-avulsion horizontale de la malléole interne, associée à une fracture proximale oblique de la fibula, et une rupture étendue de la membrane interosseuse.
Anatomie ligamentaire de la cheville
La stabilité de la cheville est assurée par l’emboîtement des différentes structures osseuses maintenues entre elles par 3 groupes de ligaments : les ligaments de la syndesmose, les ligaments latéraux et les ligaments médiaux.
Mécanisme de la fracture
Le mécanisme traumatique est typiquement une rotation externe forcée de la cheville en dorsiflexion, avec le pied en pronation.
Le plus souvent ces lésions se produisent lors de la pratique de sport de collision.
Les lésions débutent du côté médial par une rupture du LCM (deltoïde) ou une fracture de la malléole médiale puis se poursuivent latéralement avec une rupture simultanée du LTFAI, de la MIO et du LTFPI, voire par une fracture haute de la fibula (Maisonneuve).
Diagnostic de la fracture de Maisonneuve
Cette fracture est facilement négligée car le patient se plaint principalement de la cheville.
L’interrogatoire est un élément clé du diagnostic, il faut toujours rechercher le mécanisme du traumatisme (rotation externe, pied en pronation).
La douleur à la palpation en regard du LTFAI présente une bonne sensibilité (Se) et spécificité (Sp), respectivement de 92 % et 79 % .
Il faut palper la partie haute de la fibula chez tous les patients consultant pour un traumatisme de la cheville.
Examiner de la syndesmose
Le Frick test : consiste à réaliser une flexion dorsale et une rotation externe forcée de la cheville, le genou maintenu en flexion à 90°. Il existe une variante de ce test qui est effectué en charge.
Le Squeeze test : c’est une compression de la partie moyenne du tibia et de la fibula qui entraîne un mouvement de séparation de ces deux os distalement, possible et douloureuse en cas d’atteinte des ligaments de la syndesmose.
Radiologie
Radiographies standards de la cheville (F+P). Un cliché de l’ensemble du segment jambier est nécessaire pour rechercher une fracture proximale de la fibula.
Il faut suspecter cette fracture si les radiographies montrent une fracture de la malléole médiale associée à un élargissement de l’interligne articulaire médial ; ou si l’examen de la partie haute de la jambe est douloureux.
Une diminution du chevauchement entre la malléole latérale et le tubercule antérieur du tibia.
Inversement, une fracture isolée de la diaphyse fibulaire doit faire rechercher une instabilité de la syndesmose tibio-fibulaire.
Traitement
Le traitement des fractures de Maisonneuve est très variable selon les lésions.
La fracture de Maisonneuve n’est jamais fixée au niveau de la fracture car il y a un risque important de léser le nerf fibulaire. Elle est réduite indirectement par la réduction de la syndesmose.
Orthopédique
En absence de fracture de la malléole médiale, on considère qu’une rupture partielle de la syndesmose est relativement stable (LTFPI intacte) et ne nécessite pas de chirurgie. Merrill préconise une réduction fermée par rotation interne du pied et une botte plâtrée de 6 à 12 semaines.
Chirurgie
En cas de fracture de la malléole médiale : vissage sur rondelle.
Dans le cas d’une rupture du ligament deltoïde, nous avons le choix de réparer anatomiquement le ligament par suture primaire, ou nous pouvons restaurer la mortaise par réduction anatomique et fixation de la syndesmose.
Syndesmodèse
On peut utiliser plusieurs procédés :
Syndesmodèse par vis : deux vis, tri ou quadri corticale, 3,5 ou 4,5 de diamètre, positionnées de 2 à 4 cm au-dessus de l’articulation de la cheville, parallèles à l’interligne et avec un axe oblique de 30° vers l’avant.
Un montage à quatre corticales est plus rigide mais expose à un risque de rupture plus important des vis.
Brochage, dispositif moins rigide : deux broches en croix transfixiant la syndesmose, introduites de dehors en dedans, l’une oblique d’avant et en arrière et l’autre, orthogonale, d’arrière en avant.
Quoi qu’il en soit, ces deux moyens de syndesmodèse doivent être enlevés à la 6 e semaine et de façon indispensable, avant la reprise de l’appui.
Syndesmodèse par endoboutons : les endoboutons assurent un réduction satisfaisante au prix d’un diastasis résiduel.
Plusieurs revues de la littérature et méta-analyses confirment l’avantage des endoboutons dans les résultats cliniques, une meilleure qualité de réduction, un retour au sport plus rapide, l’absence de rupture du matériel, un taux moindre de complications mais une présence plus importante de diastasis résiduel. Les vis de syndesmodèse offrent un montage plus rigide, un taux plus important de mauvaise réduction (12 à 39 %), un taux de rupture pouvant aller jusqu’à 30 % et des taux de complications plus élevés.
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