Les anti-TNF (« anti-Tumour Necrosis Factor ») sont des anti-inflammatoires puissants utilisés pour traiter les patients atteints de maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). Cependant, on sait aujourd’hui que les formes sévères de COVID-19 s’accompagnent d’une réponse immunitaire inflammatoire majeure avec des niveaux élevés de neutrophiles, lymphocytes, macrophages et médiateurs immunitaires. Cette équipe internationale a regardé dans la littérature si le recours aux anti-TNF pouvait permettre de réduire les complications dont les syndromes de détresse et les décès associés, chez les patients atteints de formes graves de COVID-19. Cette revue de la littérature publiée dans le Lancet, est en faveur d'un lancement prochain d'essais cliniques à l'hôpital.
Le facteur de nécrose tumorale (TNF) présent lors de presque toutes les réactions inflammatoires aiguës, agissant comme un amplificateur de l'inflammation, l’est également dans le sang et les tissus pathologiques des patients atteints de COVID-19. Les chercheurs suggèrent de regarder si le traitement anti-TNF aurait son utilité pour prévenir la progression vers le besoin de soins intensifs chez les patients COVID-19, lors de leur admission à l’hôpital.
Le rôle possible des anti-TNF mérite d'être étudié
Les chercheurs citent les preuves d’une inflammation aiguë et excessive chez les patients atteints de COVID-19 dont des niveaux élevés de lymphocytes immuno-inflammatoires, de neutrophiles et de macrophages dans les tissus pulmonaires, et des niveaux élevés de cytokines ciblant l'endothélium vasculaire. S’il existe de nombreux médicaments candidats possible pour réduire l'inflammation dans COVID-19, les anticorps anti-TNF (infliximab, adalimumab) font partie des médicaments qui pourraient être efficaces et qui sont largement disponibles avec un profil de sécurité bien établi.
De précédentes études semblent abonder dans le sens de leur efficacité dans ce type de contexte : les chercheurs citent différentes études précliniques et cliniques. Une étude menée chez la souris ayant suggéré que la réponse au virus respiratoire syncytial (VRS) et à la grippe est améliorée par un traitement anti-TNF. Chez le singe modèle de polyarthrite rhumatoïde ou d’infection bactérienne, une étude constate « une cascade de cytokines dépendantes du TNF ». Chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, un essai suggère que le blocage du TNF permet une diminution rapide des concentrations de certaines cytokines …
En faveur d’essais cliniques rapides : l’hypothèse est ici qu'une perfusion d'anticorps anti-TNF pourrait amortir certains des processus délétères qui se produisent pendant l'inflammation pulmonaire à COVID-19. Dans cette hypothèse, les auteurs suggèrent que le traitement anti-TNF devrait intervenir le plus tôt possible après l'admission à l'hôpital, alors que les patients auraient déjà initié leur immunité antivirale. Ils suggèrent le lancement d’une évaluation initiale du traitement anti-TNF par des essais cliniques à mener auprès de patients atteints d'une forme modérée de la maladie, admis à l'hôpital et nécessitant un soutien en oxygène mais pas de soins intensifs.
Si l’approche thérapeutique s'avérait efficace à l’hôpital avec un bon profil d'innocuité, un traitement « en ville » des patients identifiés comme à risque élevé d’évolution vers une hospitalisation pourrait être envisagé. Ces différents schémas sont facilités par une gamme large de formulations disponibles et de voies d'administration possibles.
Quel compromis entre immunité et élimination virale ? L'utilisation de puissants anti-inflammatoires dans les maladies virales aiguës doit être abordée avec prudence en raison du risque d'augmentation de la réplication virale ou d'infections bactériennes. Pour les infections virales pulmonaires, plus la dose infectieuse est élevée, plus les dommages tissulaires causés par la réplication virale et la réponse immunitaire qui en résulte sont importants. La thérapie anti-TNF pourrait-elle augmenter le risque de surinfections bactériennes ou fongiques ? « Les bactéries prennent plus rapidement pied dans un poumon endommagé », répondent ici les chercheurs.
L’équipe plaide ainsi pour un nombre suffisant de preuves soutenant la tenue d’essais cliniques de la thérapie anti-TNF chez les patients atteints de COVID-19, initiée dès que possible.
Si les essais aboutissaient à des preuves préliminaires des avantages et de l'innocuité du traitement anti-TNF chez ces patients hospitalisés, il serait alors possible d'envisager le traitement en ville, pour les patients atteints de COVID-19 à risque élevé, donc les personnes âgées et celles souffrant de comorbidités.
Source: The Lancet April 09, 2020 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30858-8 Trials of anti-tumour necrosis factor therapy for COVID-19 are urgently needed
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