Pour beaucoup d’entre nous, les règles de remboursement des frais de santé sont floues : médecins de Secteur 1 ou 2, actes pris en charge ou non, part remboursée par la Sécu et part mutuelle…
Il est très difficile de savoir à l’avance quel sera le montant exact de notre remboursement, à moins d’être un spécialiste de l’assurance !
Ça tombe bien, dans cet article on vous apprend quelques astuces pour obtenir le maximum de vos remboursements santé !
Déclarez un médecin traitant
Le simple fait de déclarer un médecin traitant et de le consulter lui plutôt que tout autre médecin vous permet d’obtenir un meilleur remboursement de la consultation.
En effet, pour toute consultation auprès de votre médecin traitant, vous serez remboursé par la Sécu à hauteur de 70% d’un tarif de base fixé pour chaque acte par l’Assurance Maladie (23€ pour les consultations de généralistes).
En revanche, si vous consultez un médecin qui n’est pas déclaré comme étant votre médecin traitant (ou qui ne vous a pas été adressé par celui-ci), le remboursement tombe à 30%. De plus, votre complémentaire santé ne prendra généralement pas en charge la différence.
Pour déclarer un médecin traitant, c’est très simple : téléchargez un formulaire de déclaration ici, faites-le signer à votre médecin, et retournez-le à votre Caisse d’Assurance Maladie.
Privilégiez le parcours de soins coordonnés
Le principe du parcours de soins coordonnés est simple : dès que vous souhaitez consulter un médecin, vous vous rendez d’abord chez votre médecin traitant. Si votre cas nécessite l’avis d’un médecin spécialiste, votre médecin prend la décision de vous adresser au praticien adéquat. Dans ce cas, tout va bien : vos consultations seront remboursées au taux normal de 70%.
En revanche, si vous consultez directement un médecin spécialiste sans avoir été adressé par votre médecin traitant (c’est ce que l’on appelle « hors du parcours de soins »), le remboursement de cette consultation par la Sécu sera moindre : 30% seulement.
Attention : certaines spécialités ne sont pas concernées par le parcours de soins, notamment la gynécologie et l’ophtalmologie. Il vous est donc possible de consulter ces spécialistes sans passer au préalable par votre médecin traitant, et de bénéficier tout de même d’un remboursement à taux normal.
Choisissez des médecins de Secteur 1
Les médecins sont divisés en deux catégories : le Secteur 1 et le Secteur 2. Un médecin de Secteur 1 applique des tarifs négociés avec l’Assurance Maladie, c’est-à-dire qu’il ne dépasse pas le tarif qui sert de base de remboursement à la Sécurité Sociale.
Pour un médecin généraliste, la base de remboursement utilisée par la Sécu est par exemple fixée à 23€. Un médecin de Secteur 1 facturera donc sa consultation à 23€. Vous êtes ainsi assuré d’être intégralement remboursé pour cette consultation (à hauteur de 70% par la Sécu, et le complément par votre mutuelle)*.
A l’inverse, les médecins de Secteur 2 appliquent des tarifs libres avec dépassement d’honoraires. Un médecin de Secteur 2 peut par exemple facturer sa consultation à 50€.
Le remboursement Sécu ne change pas : (70% x 23€) -1€ = 15,1€. Selon le niveau de garantie de votre mutuelle sur les consultations, il se pourrait que même avec la prise en charge de celle-ci, vous ayez un reste à charge ! Par exemple, si votre mutuelle prend en charge à 200% (part Sécu incluse), cela signifie qu’on vous rembourse au maximum : 200% x 23€ = 46€. Vous avez donc dans ce cas un reste à charge de 4€