MALADIE CARDIAQUE : Chez le patient âgé, c’est toutes les comorbidités qu’il faut traiter

Les affections gériatriques telles que la fragilité et les troubles cognitifs peuvent vite s'aggraver « par inadvertance » chez les patients plus âgés traités en unités de soins intensifs cardiaques. Pourquoi ? Parce que même si ces patients reçoivent d'excellents soins pour leur crise cardiaque, leur insuffisance cardiaque, leur cardiopathie valvulaire ou leur embolie pulmonaire, les protocoles habituels des unités de soins intensifs cardiaques peuvent favoriser chez les patients âgés l’aggravation rapide de leurs comorbidités gériatriques. Traiter globalement et « plus que le cœur » est donc vital pour ces patients cardiaques âgés. Cette nouvelle déclaration scientifique de l'American Heart Association, publiée dans la revue Circulation, appelle donc à une prise en charge globale du patient gériatrique, même ou en particulier après un événement cardiaque aigu.

De nombreux patients âgés souffrent en effet de multiples comorbidités liées ou pas à leur maladie cardiaque, suivent plusieurs traitements pour ces conditions, et sont dans un état de fragilité ou de démence. La prise en charge de ces patients âgés en unité de soins intensifs cardiaques doit alors être fondamentalement différente de celle apportée aux patients cardiaques plus jeunes. Ce comité d’experts apporte ici un aperçu de la façon dont ces comorbidités gériatriques peuvent et doivent influencer les soins cardiovasculaires aigus habituels.

« Le patient gériatrique doit être traité dans sa globalité »,

en prenant en compte son état et son histoire de santé, et non pas seulement les antécédents d’événements cardiaques aigus, rappelle l’auteur principal, le Dr Abdulla A. Damluji, professeur de médecine à la Johns Hopkins University et cardiologue interventionnel à l'Inova Heart and Vascular Institute (Virginie).

En unité de soins intensifs cardiaques,

1. les patients âgés souffrent souvent de désorientation émotionnelle et physique : les lumières vives à toute heure su jour et de la nuit, les niveaux de bruit excessifs, les traitements initiés, le cathéter urinaire, les changements d’habitudes et de régime alimentaires, les troubles du sommeil et les difficultés liées à la toilette. « Pour ces personnes âgées vulnérables qui connaissent souvent déjà un déclin cognitif, l'unité de soins intensifs cardiaques peut épuiser une capacité d'adaptation déjà limitée ;
2. ces changements d’environnement et de « mode de vie » peuvent conduire au délire, un état de perturbation aiguë de la conscience et de l'attention. Le délire qui survient au cours d’une maladie grave est documenté comme un facteur de risque accru de décès à l’hôpital. Réduire le niveau de sédation peut permettre d’atténuer le délire, cependant il reste à définir, expliquent les chercheurs, la meilleure façon de traiter cette condition dans le contexte d'une maladie cardiovasculaire aiguë ;
3. l’alitement prolongé, souvent nécessaire et imposé en unité de soins intensifs, peut également nuire aux patients de tous âges, mais en particulier âgés. Chez les patients plus âgés et gravement malades, l'alitement peut aggraver considérablement la fragilité. Une détérioration supplémentaire de la force musculaire et de la densité osseuse se produit souvent avec cette immobilité prolongée, ce qui déclenche un cercle vicieux comportant une mauvaise tolérance des médicaments, un risque accru de chute, une fonction cardiaque encore affaiblie et le développement d’escarres ; la mobilisation précoce qui consiste à sortir le patient du lit le plus tôt et le plus souvent possible peut contribuer à éloigner la fragilité. Encourager les mouvements physiques appropriés peut favoriser un certain maintien de la force musculaire, de la capacité de marche et réduire la durée d’hospitalisation en USI cardiaques.
4. les multiples traitements prescrits à ces patients âgés admis en USI cardiaques, soit, en moyenne 12 médicaments sur prescription, augmente le risque d'effets secondaires indésirables, d'interactions médicamenteuses et globalement de iatrogénie.

Intégrer les syndromes gériatriques dans les soins cardiovasculaires pour les patients âgés, c’est depuis quelques années la position de l’American Heart Association (AHA). Mais la mise en œuvre de cette prise en charge globale du patient cardiaque âgé est trop lente. Les stratégies visant à une approche de soins holistiques pour chaque patient restent un objectif important pour améliorer la qualité des soins aux patients plus âgés en USI cardiaques.

De nouveaux protocoles pour les plus âgés : la plupart des essais cliniques sur la façon de traiter les affections cardiovasculaires aiguës ont été et sont réalisés sur des groupes de population plus jeunes, ce qui signifie que leurs résultats ne valent pas forcément pour les patients plus âgés.

Alors que plupart des personnes de plus de 85 ans souffrant de maladie cardiovasculaire aiguë sont susceptibles d'être admises en USI cardiaques, il s’agit de développer de nouveaux protocoles de prise en charge globale, de la maladie cardiaque mais aussi des comorbidités gériatriques.   

Source: Circulation 9 Dec 2019 DOI : 10.1161/CIR.0000000000000741Circulation Older Adults in the Cardiac Intensive Care Unit: Factoring Geriatric Syndromes in the Management, Prognosis, and Process of Care: A Scientific Statement From the American Heart Association

Équipe de rédaction Santélog Déc 16, 2019Rédaction Santé log

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