Caisse maladie, comment s’y retrouver ?

Afin d'illustrer nos propos, nous avons choisi de donner des exemples avec le Groupe Mutuel, assureur réputé en Suisse, dont le siège social se trouve à Martigny dans le canton du Valais. Le Groupe Mutuel propose aussi bien des produits d'assurances dans le domaine de la santé avec l'assurance maladie et l'assurance prénatale, dans le domaine de l'assurance vie, dans les domaines du patrimoine avec la responsabilité civile et la protection juridique ainsi que dans le domaine des assurances liées aux activités professionnelles.

Assurance maladie de base

En Suisse, tout le monde doit être assuré, à l'assurance maladie de base. Celle-ci rembourse en partie les frais médicaux en cas de maladie, maternité ou d'accident prévus dans le catalogue de prestations de la LAMal (loi sur l'assurance-maladie). A titre d'exemple, Groupe Mutuel regroupe plusieurs caisses maladies (Mutuel Assurances SA, Mutuel Assurances Maladie SA, Philos Assurances Maladie SA, Easysana Assurances Maladie SA, Supra-1846 SA, Avenir Assurances Maladie SA, Groupe Mutuel Assurances GMA SA, AMB Assurances SA). Pour la LAMal, vous avez le choix parmi plusieurs modèles d'assurance de base : le modèle standard, le modèle médecin de famille, le modèle télémédecine ainsi que le modèle réseau de soins. Si vous choisissez un modèle alternatif (c'est-à-dire les modèles autres que le standard), vous bénéficiez d'un rabais sur vos primes d'assurance.

- Modèle standard : Vous pouvez vous rendre auprès du médecin de votre choix.

- Modèle médecin de famille (Primacare ou Supracare) : Vous devez désigner un médecin que vous consulterez en priorité.

- Modèle télémédecine (Sanatel) : Vous devez d'abord prendre contact avec le centre de télémédecine Medi24 avant de vous rendre chez le médecin.

- Modèle réseau de soins (BasicPlus, Réseau de soins Genève, Optimed) : Vous devez désigner un médecin faisant partie de la liste du réseau partenaire du Groupe Mutuel que vous consultez en priorité.

Afin de fixer ses tarifs de primes, la LAMal distingue trois catégories d'assurés :

- Les enfants jusqu'à leurs 18 ans

- Les jeunes adultes de 19 ans jusqu'à leurs 25 ans

- Les adultes dès 26 ans

Le remboursement d'une prestation par l'assurance maladie s'effectue de la sorte :

Sur la facture de votre médecin, vous devez déduire votre franchise annuelle et votre quote-part afin de connaître le remboursement auquel vous avez droit. La franchise est le montant que vous devez prendre à votre charge avant de recevoir les remboursements. Par exemple, si votre franchise est de 300 francs suisses et que vous payez chaque mois 100 francs pour l'achat de vos médicaments, l'assurance maladie commencera à vous rembourser dès que vous dépasserez les 300 francs de votre franchise. Votre facture sera alors remboursée à 90% et les 10% restants seront à votre charge. C'est ce que l'on nomme la quote-part.

Assurance maladie complémentaire

Elle complète les prestations de la LAMal et offre une meilleure protection dans votre parcours de soins. Le tarif des primes d'une assurance maladie complémentaire dépend de votre âge.

L'assurance maladie complémentaire est régie par la loi sur le contrat d'assurance (LCA). Comme il s'agit d'un contrat privé, l'assureur peut refuser une demande de souscription. De plus, il faut généralement remplir un questionnaire de santé précis pour souscrire à une assurance maladie complémentaire.

Les complémentaires peuvent prendre en charge par exemple des prestations liées au transport d'urgence en ambulance, à l'hospitalisation en chambre demi-privée ou privée, aux frais de lunettes ou encore aux soins dentaires.

A titre d'exemple, Groupe Mutuel propose les complémentaires suivantes :

• Assurances complémentaires combinées Global (ex : Global, Global Classic, Global mi-privée, Global privée, Individual Global Solution, Global Flex).
• Assurances des soins ambulatoires (ex : Assurance pour les soins complémentaires avec Bonus, Assurances pour les soins complémentaires, Vitalis, Mundo, Alterna).
• Assurances hospitalisation (ex : Assurance complémentaire d'hospitalisation, H-Bonus, H-Capital)</li><li>Voyages et séjours à l'étranger (ex : Mundo).
• Assurances dentaires, Soins dentaires et soins orthodontiques (ex : Dentaire Plus, Dentaire plus-Kids).
• Médecines alternatives (ex : Assurance pour les soins complémentaires avec Bonus, Assurances pour les soins complémentaires, Assurances combinées Global, Alterna).
• Complément en cas d'accident (ex : Acrobat).
• Indemnités, rentes et capitaux (ex : Kidsprotect).

Assurance prénatale du Groupe Mutuel

Votre bébé va naître prochainement? Il est important de lui garantir une bonne protection santé, en l'assurant correctement contre la maladie et les accidents en tout genre. Comme vous le savez, vous pouvez assurer votre enfant quel que soit son âge. Mais saviez-vous qu'il vous est possible de souscrire une assurance avant la naissance de bébé ? C'est ce que l'on appelle une assurance prénatale. Celle-ci est loin d'être superflue, car votre bébé sera automatiquement assuré à sa naissance sans avoir de questionnaire de santé à remplir pour que les assurances complémentaires lui soient accordées. Du coup, pas de risque que la couverture d'assurance soit soumise à des réserves ou alors refusée. L' assurance prénatale du Groupe Mutuel est recommandée pour couvrir votre nouveau-né avant qu'il ne pointe le bout de son nez. De plus, chez Groupe Mutuel vous bénéficiez, jusqu'aux 3 ans de votre enfant, de la gratuité des primes de l'assurance complémentaire Mundo (en cas de voyage, bébé est totalement protégé) ainsi que de la complémentaire Dentaire Plus niveau 2.

Voici les points importants à retenir lorsque vous contractez une assurance prénatale :

Le choix du modèle de base est important :

Préférez un modèle d'assurance avec lequel vous êtes à l'aise, comme le modèle standard ou le modèle médecin de famille.

Il est conseillé de choisir la franchise ordinaire, soit celle à CHF 0.

Au départ, les consultations chez le pédiatre sont fréquentes. Il est par conséquent judicieux de ne pas avoir de franchise à payer sur les frais médicaux. Toutefois, vous devrez vous acquitter de la quote-part de 10% des factures de soins.</p><h4>Le risque accident doit être inclus dans l'assurance de base.

Contrairement aux salariés de plus de huit heures par semaine couverts par l'assurance accident de l'employeur, un enfant (ou une personne sans activité lucrative) doit inclure le risque accident dans la LAMal.

La souscription d'assurances complémentaires est fortement recommandée avec une assurance prénatale</h4><p>L'assurance de base présente des lacunes importantes en termes de prestations. Les assurances complémentaires sont indispensables si vous souhaitez garantir une sécurité à votre bébé, ainsi qu'à votre porte-monnaie.

Sophie Madoun