Le traitement orthopédique proprement dit n’est entrepris que si la fracture distale du radius est parfaitement réduite et stable au contrôle sous amplificateur de brillance.
Si le déplacement se reproduit dès que la traction est relâchée et que le poignet est placé en position neutre, cette fracture nécessite une stabilisation chirurgicale.
La réduction de la fracture
La réduction d’une fracture distale du radius déplacée doit être réalisée dans les 48 premières heures, voire en urgence en cas de complication.
Elle se fait impérativement sous anesthésie (locorégionale ou générale), pour obtenir une réduction satisfaisante : les réductions « à la volée » sont toujours incomplètes, le déplacement secondaire est constant. Il faut bannir les manœuvres consistant à augmenter le déplacement (Pilcher-Malgaigne), car elles aggravent les dégâts osseux postérieurs et donc l’instabilité[1].
La réduction se fait essentiellement par traction, à laquelle on associe des manœuvres inverses au déplacement : flexion et pronation dans les fractures en compressionextension, extension et supination dans les fractures en compression-flexion. Une méthode rigoureuse doit permettre d’obtenir d’emblée une bonne réduction.
Comment se fait l’immobilisation
La contention d’une fracture distale du radius est assurée par un plâtre ou une résine qui répond à des normes strictes. Le membre est placé dans un double jersey. Le plâtre est moulé, sans être serré, sans créer de compression localisée.
Le poignet est immobilisé en position neutre ou légère flexion (pas plus de 15-20°), et en légère inclinaison cubitale. Le coude peut être immobilisé pendant les trois premières semaines.
À la main, le plâtre doit s’arrêter au pli de flexion palmaire distal, de façon à autoriser un enroulement digital complet. En arrière, il descend jusqu’à la face dorsale des métacarpophalangiennes. Il est échancré autour de la base du pouce et bien moulé dans la paume.
Sous réserve d’une technique rigoureuse et d’une surveillance stricte, il est inutile de le fendre à titre systématique.
Durée d’immobilisation
La manchette est conservée jusqu’à consolidation de la fracture (6 semaines). Une immobilisation de 4 semaines est insuffisante, un déplacement secondaire est encore possible. De plus, la durée d’immobilisation n’a pas de conséquence sur la mobilité du poignet, s’il s’agit de l’immobilisation correcte d’une fracture correctement réduite !
La surveillance fait partie intégrante du traitement orthopédique. Une surveillance clinique et radiologique stricte est indispensable.
Complications
Les complications sous plâtre sont :
– la plus grave est la compression sous plâtre,
– la plus fréquente est le déplacement secondaire.
La compression sous plâtre doit avant tout être prévenue par une réalisation rigoureuse de l’immobilisation plâtrée telle qu’elle a été définie ; le patient doit maintenir sa main surélevée et mobiliser activement ses doigts pour prévenir l’œdème. Elle doit être systématiquement recherchée, surtout au cours des 24 premières heures, et les signes doivent être expliqués au malade.
Le diagnostic est clinique : toute douleur inexpliquée, la présence d’une cyanose, d’un œdème, de dysesthésies, d’une gêne douloureuse à l’extension des doigts, d’un déficit neurologique discret doivent alerter.
En présence d’un de ces signes, voire au moindre doute, le plâtre est fendu en urgence, jersey compris, sinon le patient risque de développer n syndrome des loges.
Référence :
1. Castaing J et le Club des dix. Les fractures récentes de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. Rev Chir Orthop 1964;50:581-696.
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