DIABÈTE de type 2 : Priorité donnée aux préférences du patient

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Après un examen des dernières preuves de la littérature dont une série d'essais récents d'interventions sur les médicaments et le mode de vie, de nouvelles directives sur la gestion de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2, consensuelles, de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) et de l’American Diabetes Association (ADA), viennent d’être présentées lors de la réunion annuelle de l'EASD à Berlin et sont publiées dans la revue Diabetologia (1). On retiendra une plus grande priorité encore, laissée aux préférences du patient, dans le choix du traitement, et dans l’objectif d’une meilleure observance.

C’est donc un véritable changement de paradigme dans la gestion du patient diabétique de type 2 puisque ces nouvelles directives, fondées sur la preuve, incitent le médecin, mais aussi les différents professionnels qui suivent le patient (nutritionnistes, infirmiers) ainsi que les prestataires de soins de santé à adapter les décisions thérapeutiques et de soin aux caractéristiques mêmes du patient. Ainsi, ces différents acteurs devront désormais tenir compte, et manière prioritaire, de l’âge du patient, de l’antériorité de son diabète mais aussi d’éventuelles comorbidités, de l’expérience et du risque d’effets secondaires, notamment d’hypoglycémie, mais aussi des préférences du patient. Cela dans l’objectif d’une meilleure observance du traitement qui est l’une des clés de son efficacité et de favoriser un retour à une meilleure qualité de vie.

Par ailleurs, il y est rappelé que le soin de la glycémie n’est qu’une partie de la stratégie globale de réduction du risque cardiovasculaire qui est l’objectif majeur du soin d’un diabétique de type 2.

Parmi les recommandations

du groupe d'experts des deux sociétés savantes, qui mettent à jour de précédentes directives de 2015 (2), qui, déjà, préconisaient des décisions thérapeutiques à prendre avec le patient, en tenant compte de ses préférences, de ses besoins et de ses valeurs et modélisaient la prise de décision clinique.

Déjà, les recommandations de 2015 (2), décrivaient les caractéristiques du patient et les facteurs de maladies à prendre en compte par les médecins pour déterminer les cibles optimales d'HbA1c chez les patients atteints de diabète de type 2. Sur ce schéma, les caractéristiques et les situations les plus difficiles situées vers la gauche justifient d’efforts plus rigoureux pour réduire le taux d'HbA1c.

• les professionnels, les prestataires et les systèmes de santé doivent donner la priorité à la délivrance de soins centrés sur le patient ;
• le choix des médicaments hypoglycémiants doit spécifiquement tenir compte de l’optimisation de l'observance du traitement. Ainsi, « la préférence du patient » est un facteur déterminant dans le choix du médicament. Même dans les cas où les caractéristiques cliniques d’un patient suggèrent l’utilisation d’un médicament particulier sur la base des preuves disponibles provenant des essais cliniques, les préférences du patient concernant la voie d’administration, les dispositifs d’injection, dans la mesure où les effets ou le coût peuvent dans certains cas nuire à l’observance ;

 « Ce qui est nouveau depuis 2015, c'est que nous recommandons que ces comorbidités soient considérées en priorité, car elles influencent le choix d'un médicament hypoglycémiant particulier »

• tous les patients devraient avoir un accès permanent à l’éducation thérapeutique sur la gestion la plus autonome possible de leur diabète ;
• une thérapie nutritionnelle (conseils et stratégies en matière d’alimentation) doit être proposée à tous les patients,
• tous les patients diabétiques obèses ou en surpoids doivent être informés des avantages de la perte de poids pour la santé et encouragés à s’engager dans un programme de gestion intensive du mode de vie, ce qui peut inclure certaines substitutions ou changements d’habitudes alimentaires ;
• l'augmentation de la pratique de l’activité physique qui améliore le contrôle glycémique devrait être encouragée chez toutes les personnes atteintes de diabète de type 2 ;
• la chirurgie bariatrique est une option de traitement recommandée pour les adultes atteints de diabète de type 2 et à IMC supérieur ou égal à 40 (ou de 37,5 chez les patients d’ascendance asiatique) qui ne parviennent pas à une perte de poids durable ni à une amélioration des comorbidités avec des méthodes standards non chirurgicales ;
• la metformine reste le traitement de première intention recommandé chez presque tous les patients atteints de diabète de type 2 ;
• le choix des médicaments combinés à la metformine dépend également des préférences du patient et de ses caractéristiques cliniques, en particulier de la préexistence d'une maladie cardiovasculaire, d'une insuffisance cardiaque et d'une maladie rénale ;
• le risque d'effets indésirables spécifiques aux médicaments, en particulier l'hypoglycémie et la prise de poids, les données de sécurité, de tolérabilité et de coût sont également à prendre en compte par les professionnels, les prestataires et les systèmes de santé.

La gestion des médicaments

• il est recommandé aux patients présentant une maladie cardiovasculaire clinique d'utiliser un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) ou un agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) aux bénéfices cardiovasculaires déjà documentés : il a en effet été démontré que des agents individuels appartenant à ces classes de médicaments présentent des avantages cardiovasculaires.
• chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique ou d'insuffisance cardiaque clinique et d'atteinte cardiovasculaire athéroscléreuse, un inhibiteur du SGLT2 présentant également des avantages démontrés doit être envisagé ;
• les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont généralement recommandés comme médicament injectable de première intention, sauf dans les contextes où un diabète de type 1 est suspecté ;
• l'intensification du traitement au-delà de la bithérapie afin de maintenir les objectifs glycémiques nécessite de prendre en compte l'impact des effets secondaires des médicaments sur les comorbidités, ainsi que le fardeau du traitement pour le patient et son coût.

Le manque de preuves sur des combinaisons spécifiques de traitements hypoglycémiants qui restait une question en suspens est confirmé et le groupe d’experts appelle à ce que des recherches plus poussées soient menées.

« Les coûts associés à ces différentes approches étant énormes, nous avons désespérément besoin de preuves. Différents modèles de soins sont actuellement mis en œuvre dans le monde. Nous devons parvenir à des approches optimales et rentables des soins, en particulier pour une prise en charge des patients atteints de comorbidités »

Alors, quelles différences vs les directives de 2015 ?

• Ces nouvelles directives doivent aider les cliniciens à prendre leur décision thérapeutique dans le contexte d’un choix de plus en plus large d’options de plus en plus complexes en matière de gestion de l'hyperglycémie du diabète de type 2, et cela, en mettant l'accent sur les données les plus récentes de la littérature (publiées depuis 2014) ;
• Mais ce rapport de consensus ne porte pas seulement sur la cible glycémique et individualisée du patient, mais plutôt sur la manière de l’atteindre en tenant compte, au-delà des options possibles, des facteurs liés au patient et à ses préférences ;
• Si la metformine est toujours recommandée comme traitement de première intention, les agonistes du GLP-1 injectables ou les inhibiteurs du SGLT2 sont mis en avant en tant que traitement de deuxième intention après l'insuline, en fonction des caractéristiques du patient ;
• D’autres facteurs, jusque-là « subsidiaires » sont mieux pris en compte, tels que le prix, l'accessibilité des médicaments et bien entendu, leurs effets secondaires possibles chez le patient ; ainsi, il peut être qu'il peut être envisagé de recourir à un générique ou à une insuline plus ancienne « si c'est tout ce qu'un patient donné peut se permettre » ;
• le rapport, selon les experts, indique enfin plus clairement les limites des preuves actuelles et engage à les compléter par de nouvelles recherches.

L’évaluation de l'état cardiovasculaire, une première étape incontournable

L'évaluation de l'état cardiovasculaire est confirmée comme la première étape de la détermination de l'approche thérapeutique avec des protocoles distincts pour les patients atteints de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse et les insuffisants cardiaques. En effet, dans ces nouvelles directives, ces comorbidités sont considérées en priorité, car elles influencent le choix du traitement hypoglycémiant.

Chez tous ces patients, l’adhésion à un mode de vie sain, et la metformine sont toujours considérées comme la base du traitement, en particulier et aussi pour des raisons de coûts, d’innocuité et bien sûr d’efficacité. Chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, un agoniste des récepteurs du GLP-1 avec un bénéfice cardiovasculaire avéré ou un inhibiteur du SGLT2 sont, dans cet ordre, recommandés. Les patients pour lesquels l’insuffisance cardiaque est prédominante seront traités, en premier lieu par un inhibiteur du SGLT2 puis, en option alternative, avec un agoniste des récepteurs du GLP-1.  

De nouvelles interrogations 

Les études récentes ont en effet soulevé l’existence d’effets cardiovasculaires associés à certains traitements.

Les avantages cardiovasculaires et rénaux des inhibiteurs de la réabsorption tubulaire du glucose (ou inhibiteurs du sodium-glucose co-transporteur 2 -SGLT2) et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (ou analogues du glucagon-like peptide-1 – GLP-1) démontrés comme mieux adaptés chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire établie doivent-ils être élargis aux patients à risque plus faible ? Quels sont les avantages ou bénéfices des agonistes des récepteurs du GLP-1 et des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 dans la prévention des événements cardiovasculaires et rénaux ? Si ces avantages étaient démontrés, il s’agirait de mieux définir les groupes de patients concernés…

Il faudra donc encore apporter réponse à ces questions cliniques vitales, par des investissements supplémentaires dans la recherche fondamentale, translationnelle et clinique.

En effet, la gestion de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2 est devenue extrêmement complexe en particulier en regard du nombre de médicaments hypoglycémiants disponibles. Cependant, le processus décisionnel centré sur le patient, son soutien et ses efforts constants pour améliorer son régime alimentaire et sa pratique de l’exercices demeurent le fondement de la gestion glycémique. L'utilisation en première intention de la metformine, suivie de l'ajout éventuel de médicaments hypoglycémiants basés sur les comorbidités et les préoccupations du patient, est recommandée dans l'attente de réponses aux nombreuses questions qui restent posées.

1. Diabetologia 5 Oct, 2018
2. Diabetes Care 2015 Jan DOI : 10.2337/dc14-2441

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Équipe de rédaction Santélog Déc 10, 2018Rédaction Santé log

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