Cardiopathies congénitales. En (a), la cardiopathie réside dans le fait que le foramen ovale reste ouvert.
Source iconographique : https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2009_Congenital_Heart_Defects.jpg
Le foramen ovale perméable (PFO) contribue aux accidents vasculaires cérébraux* emboliques de source indéterminée (ESUS). Des analyses de sous-groupes d’études précédentes suggèrent que l’anticoagulation pourrait réduire plus efficacement les AVCs d'origine indéterminée en comparaison d’une thérapie antiplaquettaire. Nous avons émis l’hypothèse qu’un traitement anticoagulant avec le rivaroxaban, un inhibiteur du facteur Xa à prise orale, pourrait réduire le risque d’AVC récurrent en comparaison de l’aspirine, parmi les patients présentant un PFO, recrutés dans l’essai NAVIGATE ESUS.
NAVIGATE ESUS était un essai de phase 3 en double -aveugle, randomisé, réalisé dans 459 centres situés dans 31 pays, évaluant l’efficacité et l’innocuité du rivaroxaban versus aspirine pour la prévention de l’occurrence d’un deuxième AVC chez les patients ayant fait un ESUS. Pour cette analyse préspécifiée de sous-groupe, les cohortes avec ou sans PFO étaient définies sur la base d’une échocardiographie transthoracique (TTE) et d’une échocardiographie transoesophagienne (TOE). Le paramètre d’efficacité principal était le temps écoulé entre deux AVCs entre les groupes de traitement. Le paramètre d’innocuité principal était l’occurrence d’un saignement majeur, selon les critères de l’International Society of Thrombosis and Haemostasis. Les analyses principales ont été effectuées sur population en intention de traiter. De plus, nous avons effectué un examen systématique et des méta-analyses des effets aléatoires sur les études dans lesquelles les patients à AVC cryptogène et avec PFO étaient distribués de manière aléatoire dans un groupe recevant un anticoagulant ou dans un groupe recevant une thérapie antiplaquettaire.
Entre le 23 décembre 2014 et le 20 septembre 2017, 7 213 patients étaient recrutés et assignés au groupe recevant le rivaroxaban (n=3 609) ou l’aspirine (n=3 604). Les patients étaient suivis sur une période moyenne de 11 mois du fait d’une terminaison prématurée de l’essai. Le PFO était reconnu comme patent chez 534 (7.4%) patients sur la base d’un examen TTC ou TOE. Les patients traités à l’aspirine présentaient un taux d’AVC ischémique récurrent de 4.8 événements pour 100 personnes – années en comparaison des 2.6 événements pour 100 personnes années chez ceux traités avec le rivaroxaban. Parmi les patients présentant un PFO avéré, les preuves étaient insuffisantes pour pouvoir soutenir une différence de risque d’AVC ischémique récurrent entre rivaroxaban et aspirine (hazard ratio [HR] 0.54 ; Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.22-1.36) ; cependant, le risque était similaire chez les patients sans PFO avéré (1.06 ; 0.84-1.33 ; pinteraction=0.18). Les risques de saignement majeur chez les patients recevant rivaroxaban versus les patients recevant l’aspirine étaient similaires chez les patients présentant un PFO détecté (HR 2.05 ; IC 95% 0.51-8.18) et ceux ne présentant pas de PFO détecté (HR 2.82 ; IC 95% 1.69-4.70 ; pinteraction=0.68). Les méta-analyses des effets aléatoires combinaient des données de l’essai NAVIGATE ESUS à celles de deux essais précédents (PICSS et CLOSE) et ont produit un odds ratio (…) de 0.48 (lC 95% 0.24-0.96 ; p=0.04) en faveur du traitement anticoagulant (…).
Parmi les patients atteints d’ESUS présentant un PFO, l’anticoagulation pourrait avoir réduit le risque d’AVC récurrent, bien que de substantielles imprécisions demeurent. Des essais dédiés traitement anticoagulant versus traitement antiplaquettaire ou de fermeture du PFO, ou les deux, sont justifiés. Scott E Kasner, MD, et al, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 28 septembre 2018
*Accident Vasculaire Cérébral = AVC
Financement : Bayer et Janssen
Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ