Madame B., âgée de 70 ans, accompagnée de sa fille, vient consulter pour incontinence urinaire dans un contexte d’infections urinaires à répétition. Madame B. est atteinte d’obésité sévère (classe III). Ses fuites urinaires à la marche, à la toux, et au rire évoquent une incontinence urinaire d’effort.
Antécédents médicaux :
– Hypertension artérielle (HTA)
– Attaque cérébrale (accident ischémique transitoire – AIT)
– Lombosciatique L5 droite
– Obésité
– Infections urinaires à répétition
Antécédents chirurgicaux :
– Polypes utérins
Antécédents gynéco-obstétricaux :
– G5P5 voie basse ((5 naissances par voie basses ayant donné lieu à 5 gestes gynécologiques) : Forceps, déchirures. Poids de naissance élevés des bébés : 4 Kg à 4 Kg 450.
– Ménopause : 52 ans, sans THS
– Suivi gynécologique régulier
– Prolapsus génital récusé chirurgicalement car risque d'incontinence urinaire en 2010 d’après la patiente (traitement par pessaire non poursuivi)
Traitements en cours :
· Kardégic (Antiagrégant plaquettaire) 160 mg 1/j
· Tenordate (Association d'antihypertenseurs) 2/j
· Fortzaar (Autre Association d'antihypertenseurs) 100/12.5 mg 1 cp/j
· Pravastatine (Hypolipémiant) 20 mg
· Lyrica (antiépileptique pour le traitement des douleurs neuropathiques) 25 mg 2/j
· Uvedose (Cholécalciférol contre la carence en vitamine D)
· Zolpidem (Hypnotique/somnifère) 1 cp/j
Mode de vie :
– Poids : 82Kg, taille : 1m43, IMC : 40.1 (obésité classe 3)
– Activité physique : Non
– Activité professionnelle : retraitée- ancienne couturière.
– Apports hydriques estimés à 1L500
– Tabagisme : Non
Histoire clinique
Symptomatologie urinaire
– Incontinence urinaire à la marche, à la toux, éternuements, au rire évoquant une incontinence urinaire d’effort
– Syndrome dysurique : difficulté à initier la miction – miction en plusieurs temps et par poussées abdominales – jet faible
– Brûlures/sensation de pesanteur
– Port de protection type TENA par précaution mais taille à adapter
– Nycturie : 2 à 3
Symptomatologie anorectale
– Transit ralenti 2 à 3 fois/ semaine
Échelle qualité de vie : score USP :
· score incontinence urinaire à l'effort : 5/9
· Score hyperactivité vésicale : 3/21
· Score dysurie : 3/9
Impact qualité de vie : 6/10
Examen clinique :
– Neuro-périnéal : Cystocèle stade 2
– Mycose vulvaire, des plis inguinaux et abdominaux
– ECBU douteux, probable contamination. BU : Leuco + et Sang +
– Débitmétrie dysurique avec poussées abdominales avec un faible débit max, pas de résidu post-mictionnel significatif
Propositions :
1. Réaliser un catalogue mictionnel sur 24 H (remit à la patiente et sa fille, explications données)
2. Réaliser une échographie vésico-rénale pour étude des parois vésicales, des cavités pyélocalicielles et des voies urinaires à la recherche d’un obstacle
3. Avis urologique ou gynécologique pour éventuelle intervention chirurgicale de son prolapsus +ou- bandelette urétrale en fonction résultat du bilan urodynamique (BUD)
4. Prévoir un BUD (bilan urodynamique) en cas de chirurgie validée avec examen cytobactériologique des urines (ECBU) négatif au préalable
5. Prendre RV avec un médecin nutritionniste afin de réaliser un bilan d’obésité avec recherche des complications
6. Arrêter Lyrica, potentiellement pourvoyeur d’hypo-contractilité vésicale associé aux bétabloquants et anticalciques présents dans le traitement hypertension artérielle
7. Conseils hygiéno-diététiques donnés concernant la constipation, l’essuyage d’avant en arrière après miction, l’alimentation,
8. Changement des protections : opter pour des protections bariatriques ; il existe aujourd’hui des dispositifs (ex : TENA Slip Bariatric) adaptés aux personnes souffrant d’incontinence et d’obésité. Facile à enfiler, confortables et ajustés, ces nouveaux dispositifs apportent à ces patients le même niveau de confiance et de sécurité.
9. Débuter :
– un traitement hormonal local par crème le soir après la toilette 3 fois/semaine
– un traitement de la mycose génital et des plis
– un traitement par Canneberge 36 mg/j cure de 3 mois en cas d’infections fréquentes à E. Coli
Discussions :
Rappel : L’obésité est définie comme un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30kg/m2, favorise les troubles de la statique pelvienne à type d’incontinence urinaire et de prolapsus génitaux. Les données issues des études de cohorte retrouvent une relation entre un IMC élevé et l’apparition d’une incontinence urinaire. Le poids apparaît donc comme le seul facteur de risque réellement modifiable.
Ainsi, la perte de poids par un régime hypocalorique associée à la rééducation périnéale est à proposer en première ligne chez la patiente obèse souffrant d’incontinence urinaire. La perte de poids, par régime hypocalorique ou chirurgie bariatrique, permet une amélioration très nette des symptômes urinaires quel que soit le type d’incontinence urinaire. La place de la chirurgie bariatrique peut être discutée chez la patiente obèse majeure, même si la balance bénéfice/risque doit être évaluée du fait d’une morbidité importante de cette chirurgie. De nombreuses et récentes publications suggèrent l’amélioration de nombreuses comorbidités de l’obésité (diabète, hypertension artérielle, hypertriglycéridémie, hyperuricémie) par la perte de poids ainsi qu’un effet positif sur la survie à long terme.
Les résultats des bandelettes sous-urétrales (par voie rétro-pubienne ou trans-obturatrice) chez les patientes obèses semblent équivalents à ceux obtenus chez les patientes de poids normal. Les données concernant les complications per et postopératoires des bandelettes sous-urétrales sont rassurantes. Le geste opératoire est réputé plus difficile, le risque de complications urologiques per ou post-opératoires ne semble pas majoré par l’obésité. Une seule étude rétrospective retrouve des complications générales, d’ordre thrombo-emboliques, cardiovasculaires ou pulmonaires, plus fréquentes.
Pour en savoir plus avec TENA
Dr Lamia Fournis Consultation d'urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP) Sep 10, 2018Rédaction Santé log