La sciatique par hernie discale : traitement médical ou bien chirurgical ?

La sciatique commune est une pathologie fréquente dont l’évolution est spontanément favorable : 95 % des patients guérissent sans intervention chirurgicale, mais dans un délai oscillant entre 1 et 12 mois. Pour raccourcir l’évolution, permettre la reprise d’activités sociales et professionnelles et éviter le passage à la chronicité, plusieurs solutions thérapeutiques ont été évaluées.

Quels patients faut-il opérer ?

Il existe un consensus professionnel pour proposer une intervention chirurgicale, en extrême urgence, devant un syndrome de la queue-de-cheval car le taux de récupération est plus élevé si la chirurgie est précoce.

On s’accorde également pour dire qu’une sciatique avec un déficit moteur franc et récent, datant de moins de 48 heures, doit bénéficier d’une chirurgie rapide… même si les preuves manquent dans ce domaine de la pathologie.

Pour les sciatiques non compliquées, il n’existe pas, à titre individuel, de facteur pronostique clair et formellement identifié. Ni les données cliniques initiales, ni les caractéristiques de l’image discale ne permettent de prévoir l’évolution qui semble toutefois plus défavorable si le patient est évalué avec du retard et si la durée d’arrêt de travail a été longue (avant l’évaluation en vue d’une chirurgie). Un traitement médical, associant sur une période de quatre semaines des AINS et de la morphine et trois infiltrations de corticoïdes, qui n’a pas fait disparaître la douleur radiculaire, doit être considéré comme un échec thérapeutique.

Il faut alors proposer une imagerie du rachis et la possibilité d’un traitement chirurgical, dont les résultats sont, pour le moment, toujours plus fiables que les thérapeutiques percutanées, très en retard en termes d’évaluation moderne.

Il nous semble honnête dans cette situation de laisser le patient décider de la meilleure option thérapeutique… après lui avoir expliqué que la chirurgie discale ne modifie pas le pronostic à long terme mais accélère la guérison, au prix de complications rares, presque toujours réversibles, intéressant environ 1 à 3 % des patients opérés.

Quel est le traitement médical ?

L’analyse de la littérature montre que les traitements efficaces, au moins partiellement, sont les antalgiques et en particulier la morphine et ses dérivés, les AINS mais pour une durée courte inférieure à 15 jours et la réalisation de deux ou trois infiltrations épidurales de corticoïdes.

Le médecin de famille doit donc accepter l’idée qu’un patient souffrant d’une sciatique sera rapidement traité par de la morphine, si les antalgiques de palier II ne contrôlent pas parfaitement la douleur, et adressé au rhumatologue si l’évolution n’est pas favorable dans un délai de dix jours pour réaliser les infiltrations épidurales qui demandent une expertise technique particulière.

E. Legrand et al. / Revue du Rhumatisme 74 (2007) 927–932. Service de rhumatologie, CHU, université d’Angers – Service de neurochirurgie, CHU, université d’Angers – Faculté de médecine, université François-Rabelais, 37032 Tours, France