Quelle évaluation diagnostique initiale devant une sciatique ?

L’étape diagnostique, souvent négligée et raccourcie, est indispensable pour prendre des décisions thérapeutiques au cours de la sciatique commune. Affirmer l’existence d’une sciatique est plus difficile que ne le pensent beaucoup de médecins.

Certes le diagnostic est simple quand le tableau clinique est complet : douleur monoradiculaire de trajet L5 ou S1, impulsive à la toux, irradiant vers le pied et associé à un syndrome rachidien caricatural avec une raideur en antéflexion, une cassure et une contracture unilatérale. Mais les erreurs diagnostiques, fréquentes en raison des formes cliniques du conflit discoradiculaire, conduisent souvent à des erreurs thérapeutiques :

● trop souvent le diagnostic de sciatique est porté par excès devant une lombalgie avec une douleur irradiée vers la fesse et la cuisse sans trajet complet, sans signes neurologiques mais avec un faux signe de Lasègue (l’élévation du membre inférieur réveille une douleur… lombaire) qui égare le médecin. La poursuite d’un traitement médicamenteux ou la chirurgie sont deux mauvaises solutions pour ces patients en réalité lombalgiques, qu’il faut avant tout rééduquer et remettre en activité ;

● les sciatiques persistant en raison d’un fréquent conflit psychologique, familial, professionnel ou plus simplement de la découverte anxiogène d’une hernie discale sont souvent confiées au chirurgien, en raison de la confiance excessive accordée à l’imagerie.

Pourtant la disparition du syndrome rachidien, l’absence de signes neurologiques, la discordance entre le niveau affiché de douleur et la pauvreté de l’examen clinique, la résistance apparente à tous les médicaments y compris la morphine sont autant de signes qui doivent alerter le médecin et l’inciter à évoquer tranquillement avec son patient tous les conflits en cours, toutes ses croyances vis-à-vis de la pathologie et en particulier son évolution ;

● en revanche certaines sciatiques compliquées sont reconnues avec retard pour plusieurs raisons :

– le déficit moteur n’est pas systématiquement recherché, en particulier par l’épreuve de la marche sur les pointes ou les talons. Le patient ne signale pas les troubles sphinctériens… parfois en raison d’un interrogatoire médical trop rapide ;

– les complications neurologiques surviennent avec quelques jours de « retard » vers j4 ou j5, chez un patient moins douloureux en raison de l’ischémie radiculaire ;

● au total, même si l’imagerie a mis en évidence une hernie discale concordante, il est indispensable, avant de définir le programme thérapeutique d’une sciatique traînante, de disposer des informations cliniques essentielles :

– le contexte familial et professionnel ;
– le passé médical et en particulier les antécédents de dépression et de tentative de suicide;
– les antécédents chirurgicaux en particulier concernant le rachis ;
– les signes rachidiens objectifs : contracture, raideur, cassure, vrai signe de Lasègue homo- et/ou controlatéral ;
– les signes neurologiques moteurs, sensitifs, réflexes et sphinctériens, subjectifs et objectifs ;
– les idées et croyances du patient vis-à-vis de la sciatique et de la hernie discale.

E. Legrand et al. / Revue du Rhumatisme 74 (2007) 927–932. Service de rhumatologie, CHU, université d’Angers – Service de neurochirurgie, CHU, université d’Angers – Faculté de médecine, université François-Rabelais, 37032 Tours, France