SOINS et SANTÉ de la PEAU : Confort et bien-être du patient incontinent

3 à 4 millions de français sont concernés par l'incontinence urinaire qui constitue un véritable fardeau et enjeu en matière de Santé publique. L'incontinence concerne en effet tous les âges de la vie chez les hommes comme chez les femmes, avec une prévalence qui augmente fortement avec l'âge et un coût estimé à plus de 2% des dépenses de santé. Parmi ses effets collatéraux, les lésions cutanées et parmi ses coûts, ceux de prise en charge des infections cutanées et des escarres souvent associées. Alors que le rôle de la barrière cutanée est primordial contre les agressions extérieures, quelques mesures s'imposent en cas d'incontinence urinaire, pour préserver la santé et cette fonction clé de la peau. Prendre en charge l'incontinence comprend aussi les soins de continence, jusqu'au change et à la toilette intime, à domicile comme en institution, afin de préserver la dignité de la personne et son intégrité cutanée comme son confort au quotidien. Du choix et du rythme de change des protections, des gestes de la toilette intime et du choix des crèmes protectrices dépendent l'intégrité de la peau du patient.

L'International Continence Society (ICS) définie l'incontinence urinaire come " une perte involontaire d'urine ". Ces troubles vont avoir de nombreuses conséquences physiques et psychiques dont, pour n'en citer que quelques-unes, les infections urinaires, les lésions cutanées mais aussi une réduction de la qualité de vie, un risque de perte d'estime de soi, d'isolement, de perte d'autonomie, un impact financier...Enfin, l'incontinence nécessite une forte implication de l'aidant, comme des personnels soignants, tout au long de la journée du patient.

Quelques rappels :

Prévalence :dans la population féminine, la prévalence de l'incontinence urinaire varie selon les études de 10 à 57%. Cette prévalence qui augmente avec l'âgeest estimée à :

• 12% chez les femmes âgées de 20 à 29 ans,
• 25 % chez les femmes âgées de 60 à 69 ans,
• 32% chez les femmes âgées de plus de 80 ans.

Coûts de prise en charge : peu abordé dans les études, le coût global de l'incontinence urinaire pourrait représenter entre 2 et 2.5% des dépenses totales de santé, soit 3,5 milliards d'euros par an, en excluant les consultations et les examens complémentaires. C'est également sans compter les temps de soin des aidants familiaux et les coûts des personnels et examens dans les établissements et institutions.

Quels sont les risques de l'incontinence urinaire sur la peau ? La peau est primordiale pour l'être humain en raison de son rôle de protection contre les agressions extérieures et de régulation de la balance hydrique. L'incontinence menace non seulement ce rôle de barrière cutanée mais peut entraîner une altération des téguments par une difficulté à maintenir un niveau d'hygiène satisfaisant en lien avec une humidité permanente (risque d'érythème, mycose, douleur, escarre et DAI : Dermites Associées à l'Incontinence). Le soin de la peau est donc primordial dans la prise en charge globale de l'incontinence afin de réduire les multiples risques associés à l'humidité et à l'acidité qui menacent l'intégrité cutanée.

Principaux risques pour l'intégrité cutanée :

• Perte de l'acidité du pH (se situe entre 4,5 et 5.5) et baisse du niveau de protection contre les bactéries qui peuvent alors développer plus facilement ;
• Macération lorsque la peau est confinée en milieu humide et infecté, provoquant l'apparition de rougeurs et d'irritations.
• Fragilisation du film hydrolipidique de la peau par utilisation de savons traditionnels au pH alcalin qui vont assécher la peau et accroître sa vulnérabilité et augmentation des toilettes intimes qui, si mal programmées et mal menées vont venir fragiliser cet équilibre : un geste mal effectué ou répété plus que nécessaire peut entraîner des effets " contreproductifs " pour la personne incontinente, dont une sècheresse, un inconfort, des tiraillements, une altération cutanée, une douleur et des infections.
• Réduction des activités et de la mobilité et exposition ainsi prolongée de peau aux frottements qui vont venir fragiliser encore un peu plus la peau, notamment au niveau des différents points d'appui ou de frictions (escarre, DAI).

Principales règles d'hygiène et de soins à respecter : quelques mesures de base d'hygiène et de soins permettent de préserver l'intégrité cutanée en évitant toute macération potentielle. En particulier, on " oubliera " :

• les bains de siège,
• les savons, les déodorants intimes et les protections " parfumées "...
• les gants de toilettes à usage multiple,
• les bains sans douche préalable.

• La toilette intime se réalise une fois par jour, voire deux fois en cas d'émission de selles dans la journée, avec de l'eau et du savon ;
• Il n'est pas nécessaire de " frotter " et préférable de tamponner ;
• Une peau intacte ne nécessite pas de crème ;
• En cas de soin à domicile par l'aidant, en cas de lésion cutanée, il est préférable de demander conseil à un professionnel de santé.
• Si la peau commence à démanger, s'irriter, demandez conseil auprès d'un professionnel de santé.

Hygiène intime, quels principes ?

• Il convient de se rendre (ou d'accompagner la personne) aux toilettes afin d'obtenir une miction, en laissant le temps nécessaire pour vider la vessie.
• Le premier geste consiste à retirer la protection souillée en veillant à ne pas contaminer la sphère antérieure du périnée.
• Puis, humidifier le périnée, utiliser un savon doux, surgras ou savon de Marseille,
• Commencer par savonner les poils pubiens puis aborder l'entre-jambe pour aller jusqu'à l'anus :
• chez la femme, cette toilette s'effectue en commençant par la vulve et l'entrée du vagin. Attention, il ne faut pas revenir vers l'avant, afin de ne pas contaminer le périnée avec les germes provenant de l'anus et/ou du tube digestif.
• chez l'homme, il faut penser par bien décalotter le gland.
• Choisir une protection adaptée au type d'incontinence urinaire et à la morphologie : en effet, le type de protections choisi doit tenir compte de la nature et de l'importance de l'incontinence urinaire. Les fabricants mettent à disposition des fiches techniques et des outils capables de guider ce choix et de planifier les changes sur la journée.
• Veiller à une hydratation suffisante au cours de la journée : une hydratation quotidienne suffisante est estimée à 1,5 l de liquides par jour, en évitant l'excès de thé, de café, d'eaux et de boissons gazeuses, considérées comme trop diurétiques.
• Enfin, pour la toilette intime on pourra également utiliser des lingettes sèches (ex : TENA Cellduk® ou TENA Soft Wipe®, pour les peaux les plus sensibles, soit des lingettes nettoyantes-apaisantes (ex : Menalind®/Hartmann).

Confort et bien-être : comment choisir les bons palliatifs : L'utilisation de palliatifs dont les protections absorbantes constitue un soin à part entière dans la démarche clinique et thérapeutique qui vient compléter la réponse curative. Ce soin à part entière doit impérativement respecter les caractéristiques individuelles de chaque personne/patient, dont,

• l'importance des fuites et la nature de l'incontinence urinaire,
• le caractère diurne et /ou nocturne (nycturie) de l'incontinence,
• l'existence d'une incontinence fécale,
• la mobilité physique,
• la morphologie,
• et, bien entendu les habitudes de vie.

Les protections anatomiques destinées aux femmes existent dans de multiples tailles et capacités d'absorption (de 100 ml à 2 L), avec fermeture adhésive (ex : gamme TENA Lady) ou sous forme de " pants " (ex : gamme TENA Pants), ou encore avec slip filet extensible.

Les hommes, dont l'anatomie intime permet l'utilisation d'un palliatif externe ont eux-aussi aujourd'hui un large choix possible de protections, soit sous forme de " coquille " (ex : gamme TENA Men) et de pants (ex : TENA Slip), mais peuvent également opter pour l'étui pénien, raccordé à un collecteur d'urines vidangeable (capacité variable de 500 ml à 2 L). L'étui pénien est changé chaque jour après la toilette intime. Discret, respectant l'autonomie, sécurisant, il préserve la dignité et l'image corporelle de l'homme mais surtout l'intégrité cutanée en évitant toute macération potentielle.

Enfin, en cas de lésion cutanée étendue et surinfectée, la pose d'une sonde à demeure peut-être prescrite comme mesure d'accompagnement d'une thérapeutique complexe. Aujourd'hui, ces protections privilégient l'anatomie en permettant au patient valide, coopérant, qui ressent l'envie d'uriner, de se rendre seul aux toilettes, de faire face aux urgences mictionnelles, aux fuites urinaires à l'effort et peuvent même être proposées à des patients présentant une incontinence fécale.

En cas d'incontinence sévère, de mobilité physique réduite et/ou d'incontinence fécale, les changes complets plus enveloppants, avec ceinture et qui se fixent au moyen d'adhésifs repositionnables (ex : TENA Flex), permettent aux soignants et aux aidants de ne pas mobiliser inutilement un patient douloureux ou endormi.

Bref, si les solutions sont multiples, le choix de la protection doit être personnalisé, au même titre que les autres soins, et en privilégiant toujours cet objectif prioritaire de préservation de l'intégrité cutanée.

En conclusion, il est indispensable d'évaluer et de réajuster régulièrement les pratiques soignantes liées aux troubles mictionnels dans le respect d'objectifs d'intégrité, d'autonomie et de respect du patient et de sa qualité de vie. Des objectifs non réalisés doivent faire l'objet d'un réajustement qui remet totalement en question le processus de soins et d'accompagnement. Une démarche de soins donc à remettre continuellement en question et qui demande aux soignants et aux aidants beaucoup de temps, d'implication et d'attention.