Faut-il vacciner contre la varicelle ?

La vaccination contre la varicelle est obligatoire en Italie, elle ne l’est pas en France. Je voudrais à ce propos poser une question: la vaccination de 50% de la  population ne risque-t-elle pas de créer une situation non souhaitable ?

Pour préciser cette question, je la formulerai autrement : si une population n’est vaccinée qu’à 50%, la situation de cette collectivité vaccinée ne peut-elle pas être telle que, au moins pour certaines personnes, la situation soit moins bonne que ce qu’elle aurait été en l’absence de vaccination ?

Je voudrais essayer de réfléchir à cette question. Mais il me faut faire comme si mes  lecteurs ne connaissaient pas bien les questions posées par les maladies infectieuses, par l’épidémiologie et par les vaccins et donc rappeler quelques notions de  base (Ceux qui les connaissent bien peuvent aller directement plus loin).

Notions de base en épidémiologie: 

Toutes les maladies infectieuses sont différentes les unes des autres. Mais certaines ont des points en commun.
La varicelle et la rougeole ont par exemple en commun d’être des maladies très contagieuses, transmises par voie aérienne.  
L’hépatite A et la poliomyélite sont des maladies très différentes dans leur expression clinique. Mais elles ont une particularité sur laquelle je souhaite insister : particularité qui permet de préciser la différence entre  l’hépatite A-infection et l’hépatite A-maladie, de même qu’il y a une différence importante entre la poliomyélite-infection et la poliomyélite-maladie.  Lorsque dans un pays, les conditions sanitaires sont très bonnes, le virus de l'hépatite A ne circule que très peu, il y a alors peu d’infections. Dans un pays où les conditions sanitaires sont mauvaises voire très mauvaises, le virus circule beaucoup et tous les enfants sont infectés très jeunes, mais très souvent ils ne font pas la maladie car ils sont nés de mères qui presque toutes ont été infectées et qui leur ont transmis des anticorps in utero. Dans ces pays et dans ces conditions, l’infection est très fréquente mais la maladie est rare.  
Il en est de même pour la poliomyélite. L’infection et la maladie sont très rares dans de bonnes conditions d’hygiène. Lorsque les conditions d’hygiène sont très mauvaises, l’infection est fréquente mais la maladie est rare. 
La maladie ne devient fréquente que dans les situations  intermédiaires. 

Ce rappel de quelques notions de base étant fait je voudrais revenir à la question de la varicelle.

Je voudrais réfléchir à la situation créée par une vaccination de 50% de la population, situation intermédiaire entre aucun vacciné (situation prévaccinale telle que nous l’avons tous connue dans notre enfance) et 100% de vaccinés (situation dont rêvent certains).  
Cette situation à 50% ne serait-elle pas pire que la situation en l’absence de vaccination ?
La varicelle (comme la rougeole et comme beaucoup de maladies contagieuses) a tendance à survenir plus tôt dans  les  grandes villes qu’à la campagne .On peut même voir notamment dans certaines iles, (et plus encoreles petites îles ) la varicelle ne survenir qu’à l’âge adulte.
Si on vaccine 50% de la population d’une ville d’une région ou d’un pays, c’est comme si on divisait par deux (du point de vue de la transmission de  la maladie) la population concernée. Le virus rencontrant moins d’individus susceptibles d’être infectés et de transmettre la maladie se répandrait moins vite et moins aisément.  
Dès lors, la probabilité  pour un enfant de 5 ans d’avoir été atteint par  le virus serait moindre que ce qu’elle aurait été en l’absence de vaccination. Les sujets vaccinés (50 %) seraient protégés, mais pour les personnes non-vaccinées et donc non protégées, la situation serait très différente.

On  peut penser que l’âge moyen de survenue de la varicelle augmenterait. On peut penser que certaines femmes de 20, 25 ou 30 ans arriveraient à l’âge d’avoir un enfant sans avoir contracté la varicelle. Il serait alors possible que des  femmes enceintes aient la varicelle pendant leur grossesse. 
Habituellement dans la situation qui prévaut, en l’absence de vaccination, les varicelles du nouveau-né sont très rares, parce que les mères qui ont eu la varicelle et qui sont la quasi-totalité des mères, transmettent leurs anticorps à leur nouveau-né qui est protégé au moins pendant les premières semaines de vie et souvent pendant plusieurs mois.  
Si une femme n’a pas eu la varicelle, le  bébé qu’elle mettra au monde sera susceptible d’attraper la varicelle dès ses tout premiers jours de vie. 

Jusque là, tout ce que j’ai écrit faisait l’hypothèse d’une vaccination très efficace et protégeant toute la vie.  

Supposons que  la vaccination ne protège « que » pendant 40 ans et que l’on vaccine régulièrement 50% de la population, on risque de voir des varicelles survenir chez des personnes ayant été vaccinées dans  l’enfance et ayant atteint 40, 50 ou 60 ans, voire plus. Il n’est pas interdit d’imaginer des maisons de retraite dans lesquelles des personnes de 80 ans ou plus, n’ayant pas été vaccinées ou ayant perdu leur immunité 40, 50 ou 60 ans après avoir été vaccinées, feraient la varicelle.
On peut peut-être se rassurer un peu en pensant que le vaccin antivaricelleux était très peu utilisé jusqu’à ces dernières années, du moins en France et en Italie, les vaccinés d’aujourdhui, s’ils sont vaccinés à un an, n’auront 80 ans que dans  79 ans !

J’imagine assez  facilement certaines des  objections qui me seront faites 

Vous dites que 50% de vaccinés cela peut être pire que pas de vaccinés du tout. C’est peut-être vrai mais nous ne voulons pas 50% de vaccinés, nous voulons vacciner  tout le  monde, idéalement 100%, mais en tout cas au moins 98 %.
Je  répondrai en 3 points:  
- Je n’affirme pas que cela serait pire. Je dis en proposant des hypothèses qu’il ne me semble possible et même probable, que cela soit pire. Mais je ne l’affirme pas. Je me demande simplement si ces hypothèses ont été discutées par ceux qui, en Italie, ont décidé de rendre ce vaccin obligatoire.
- Si l'on veut vacciner 100% de la population, il n’est pas pensable d’y parvenir en un jour et de façon homogène à 100% sur l’ensemble du territoire. Même si on imagine que toute la population et tous les médecins adhèrent à l’idée qu’il faut vacciner tout le monde le plus vite possible, il faudra, selon toute probabilité un certain temps pour atteindre ou approcher les 100%. Et il est probable que certaines régions tarderont plus que d’autres à réaliser cet objectif.Dans tous les cas, pour passer de zéro à cent % de vaccinés, il faudra passer par 50%. Il serait très souhaitable de s’interroger sur ce qui aurait lieu alors.  
- Il existe une idée très fortement répandue et qui mérite d’être discutée. On croit très souvent que  lorsqu’une fraction très importante de la population est vaccinée, les personnes qui ne sont pas vaccinées sont protégées de façon indirecte par le fait que tout le monde ou presque est vacciné.
Cette idée n’est pas totalement fausse, mais elle est loin d’être totalement vraie. Si dans un pays tout le monde est vacciné contre la varicelle (et si ce vaccin confère une protection totale ) tout le monde sera protégé. 
Si dans ce pays, tout le monde est vacciné sauf une  personne, tous les vaccinés seront protégés  mais la  personne non vaccinée ne sera protégée que si elle n’entre pas en contact  avec d’autres  personnes que celles qui ont été vaccinées. Si cette personne non vaccinée se rend dans un pays où il y a des varicelles ou si une personne venant d’un pays étranger où il y a des varicelles et ayant la varicelle vient la voir, elle risque d’attraper la varicelle. Et ce risque n’est pas modifié par le fait que le concierge de son immeuble, l’épicier du coin de la rue et le garde-barrière soient protégés contre la varicelle 

Jean-Pierre LELLOUCHE

Ce sujet a été abordé dans: 
"Contribution au débat sur les vaccinations", mémoire de santé publique à l'école de santé publique de RennesPratiques, juillet 1979 "Un pédiatre voit rouge"
Prescrire, octobre 1985-tome 5-N°48 "Un pédiatre voit rouge"