Quels défis ralentissent l’émergence d’une médecine de précision ?

La médecine de précision consiste à étudier le génome humain, l'environnement et le mode de vie du patient pour prévenir une maladie ou proposer un traitement ciblé. Quels obstacles subsistent et pourquoi cette médecine du futur n'est pas encore celle du présent ?

" La technologie évolue plus vite que ne sont conçues les directives éthiques pour s'y adapter." À South by Southwest (SXSW), Mary Ann Roser, journaliste santé et responsable d'une société de conseil en communication, met le doigt sur le principal défi de la médecine de précision. Le potentiel de cette médecine du futur, qui consiste à étudier le génome humain ainsi que l'environnement et le mode de vie personnel pour proposer des diagnostics et des soins personnalisés, est immense - les experts en conviennent - mais les risques bien réels. Quels sont ces défis, notamment éthiques, qui se dressent face à ces nouveaux procédés ? L' administration Obama avait pris des mesures pour encourager cette nouvelle approche et y a consacré un budget de 216 millions de dollars. Où en est-on aujourd'hui aux États-Unis ? Éléments de réponses.

L'un des objectifs de la médecine de précision est de pouvoir déceler d'éventuelles prédispositions génétiques, en particulier à des maladies, pour pouvoir le cas échéant les prévenir. Autre intérêt de cette approche : des applications thérapeutiques ciblent désormais des gènes précis et des traitements concernent des groupes de personnes partageant des caractéristiques communes. Plusieurs start-up se sont positionnées sur le volet préventif. 23andMe propose ainsi un test génétique - il suffit de renvoyer un peu de salive - et rend ensuite plusieurs rapports. Celui intitulé bien-être et santé sert à déterminer les prédispositions génétiques concernant le poids ou encore une une intolérance alimentaire... Le rapport de " porteur de gène " explique quelles mutations de gènes ont été repérées et pourraient être transmises à la descendance.

Le test de la start-up Color Genomics a vocation à rechercher plus spécifiquement les prédispositions héréditaires à des cancers et testent une trentaine de gènes. Comme les gènes BRCA1 et BRCA2 dont une mutation augmente ainsi le risque de développer un cancer du sein; Angelina Jolie avait sensibilisé la population à ce sujet il y a quelques années. Ces exemples ne représentent que le haut de l'iceberg : AngelList, le site répertoire de start-up, dénombre 96 entreprises de tests génétiques dont l'écrasante majorité a moins de cinq ans. Preuve s'il en faut de la tendance, soutenue par des coûts désormais plus abordables.

Gagner la confiance du patient, une condition sine qua non

Côté prévention, le progrès est indéniable mais les défis encore nombreux. La protection des données et de la vie privée des patients est une condition sine qua non au succès de cette approche. Kate Black, Privacy Officer & Corporate Counsel chez 23andMe a d'ailleurs attiré l'attention de l' audience sur ce sujet au SXSW.

" 87% des personnes interrogées disent que s'ils pensent que leurs informations quittent le cabinet médical, ils ne les partageront pas", explique-t-elle au SXSW. Pour rassurer ses clients, la solution serait " de construire la confiance et la protection de la donnée dans le système pour que les personnes se sentent en confiance pour apprendre d'eux-mêmes et passer les tests mais aussi pour générer ainsi une donnée et une information importante et nécessaire pour améliorer leur santé et les systèmes de soin ".

La confidentialité des données est d'autant plus cruciale que ces start-up sont amenées à révéler des informations qui pourraient changer la vie des patients. Kate Black raconte ainsi l'histoire d'un client de 23andMe qui a découvert après son test, en utilisant l'outil qui permet de trouver d'autres membres de sa famille ayant passé le test, que son père avait un autre enfant - ce qui a mené au divorce de ses parents. Sur le plan médical, les révélations peuvent aussi être inquiétantes. C'est la raison pour laquelle 23andMe prend le soin, sur son site, d'encourager le patient à s'entretenir avec un conseiller génétique et précise bien que les tests " n'ont pas pour objet de diagnostiquer une maladie ou d'informer sur les risques de développer une maladie dans le futur ni de dire quoi que ce soit sur la santé du foetus ou les risques du nouveau-né de contracter une maladie génétique ", pour ne pas qu'ils soient mal interprétés.

Color Genomics insiste aussi sur la nécessité de discuter des résultats du test, s'il est positif, avec son médecin, notamment pour mettre en place une surveillance en cas de prédispositions héréditaires à un cancer. Autre risque lié à une absence de confidentialité de ces données : celui d'être discriminé. D'où la nécessité d'avoir une réglementation claire qui interdit par exemple aux assureurs d'imposer des tarifs plus élevés aux personnes à risque.

Au-delà de la prévention, la médecine de précision consiste également à cibler un groupe de personnes aux caractéristiques similaires pour leur administrer un traitement adapté.

Les applications thérapeutiques de la médecine de précision

L'une des applications thérapeutiques les plus en vogue de la médecine de précision concerne l'édition génomique : la modification ciblée de l'ADN. " L'ensemble du secteur de l'édition génomique s'intéresse aux applications thérapeutiques. Il y a deux catégories : celle qui concerne un seul trouble génétique, quand un seul gène a muté et cause une malade en particulier et la seconde catégorie est celle des cancers ", explique Rachel Haurwitz au SXSW, fondatrice de Caribou Biosciences, basée à Berkeley, qui figure justement parmi les entreprises prometteuses du secteur.

Pour la première catégorie, " chercheurs et entreprises se concentrent sur les cellules qui peuvent être éditées chez l'adulte pour essayer de traiter - voire de guérir - la maladie. [...] Quand il y a une mutation de gène en particulier qui est responsable de la maladie, il est opportun d'utiliser CRISPR ou une autre technologie d'édition génomique. C'est une méthode appropriée quand il est possible d'atteindre directement dans le corps humain les cellules impactées par la maladie. On extrait alors des cellules souches de la moelle osseuse puis on les manipule en laboratoire pour corriger la mutation et les transplanter ensuite dans le corps du patient avec l'espoir que cela corrige l'anomalie. "

Rachelle Haurwitz poursuit : " En oncologie, il y a déjà beaucoup de choses en immunothérapie ou immuno-oncologie, permettant d'aider le patient à utiliser son propre système immunitaire pour vaincre le cancer ". L'une des techniques consiste à modifier une cellule pour l'entraîner à chasser et battre le cancer une fois dans le corps humain. Parfois cela n'est pas possible. " On se heurte alors à des parents qui souhaitent qu'on édite directement l'embryon pour se débarrasser de la mutation qui peut causer une maladie comme Parkinson ou le cancer du sein ou autre. Pour notre entreprise c'est la ligne rouge qu'on s'est fixé ", affirme la CEO de Caribou Sciences.

Des obstacles éthiques, une technologie perfectible et une nécessité de réglementation

" On pense qu'éthiquement ce n'est pas approprié. Et c'est aussi parce que la technologie n'a que 4 ans, c'est incroyablement puissant et prometteur mais c'est aussi très tôt et pas encore fiable à 100%. Imaginez que vous découpiez l'ADN à un autre endroit que celui que vous aviez prévu! ", s'inquiète Rachel Haurwitz.

Outre les risques liés notamment à l'intrication des gènes, la question éthique est fondamentale. Si la modification du génome d'un embryon est autorisée, où est la limite ? Va-t-on aboutir à une forme d'eugénisme ? Les États-Unis font partie des pays qui se posent d'ores et déjà la question. " L'an dernier, la National Academy of Sciences et un certain nombre d'éminents scientifiques ont essayé de placer la limite éthique et ont considéré que l'édition génomique de l'embryon était la limite à ne pas dépasser. Surtout que la modification est irrémédiable, permanente ", insiste, au SXSW, Mildred Cho, professeur en pédiatrie et directeure associée du Centre d'éthique biomédicale. " Mais le mois dernier, ils sont revenus sur leur décision et ont accepté le principe de modification génomique de l'embryon pour les maladies. Le problème c'est la qualification d'une maladie. Si on regarde dans le passé on se rend compte qu'il y a toute une palette de choses qui étaient considérées comme des maladies et dont on rit aujourd'hui. Dans vingt ans, on aura probablement une autre idée de la maladie. C'est une ligne difficile à tenir. "

Les États-Unis ont changé d'avis d'une année sur l'autre mais quid des autres pays ? Doit-on espérer une concertation mondiale et une prise de position commune sur le sujet ? Ce sont des questions qui doivent être tranchées pour que la médecine de précision, cette médecine du futur, devienne celle du présent.