Le cancer du sein est le premier cancer féminin et le plus mortel des cancers en France, il entraîne chaque année plus de 12.000 décès. Cette édition de " Questions d'économie de la Santé " publiée par l'Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) qui propose une photographie de la prise en charge chirurgicale des cancers du sein en France, pointe du doigt l'inégalité persistante de l'offre de soins, qui détermine toujours, dans certaines zones moins privilégiées, le taux ou l'accès aux différentes pratiques, en particulier à la reconstruction mammaire. Un état des lieux donc sans concession, qui à l'heure du Plan Cancer 2014-2019 appelle à accélérer la diffusion des innovations thérapeutiques sur le territoire de manière à atteindre l'objectif initial d'égalité des soins.
Globalement la prise en charge des patientes atteintes d'un cancer du sein s'est améliorée, concluent les auteurs, à la fois grâce aux évolutions diagnostiques et thérapeutiques, mais aussi grâce à la recomposition de l'offre de soins en cancérologie plus accessible mais qui reste à élargir.
-la tumorectomie, une chirurgie conservatrice qui permet de retirer la tumeur tout en préservant la plus grande, praticable dans certaines conditions seulement, est devenu le traitement de référence avec un taux de recours >70 %, en croissance ces dernières années, dans une grande majorité d'établissements.
-La mastectomie ou l'ablation d'un sein reste nécessaire pour les cancers plus étendus.
-L'exérèse du ganglion sentinelle, qui consiste, en cas de mastectomie ou de tumorectomie à enlever le ou les premiers ganglions lymphatiques de l'aisselle les plus proches de la tumeur pour vérifier s'ils contiennent des cellules cancéreuses s'est diffusée dans la plupart des établissements, avec un triplement des interventions sur 7 ans. Cependant, l'accès à cette technique n'est pas encore possible dans tous les établissements.
-La reconstruction mammaire enfin, post mastectomie totale reste peu fréquente.
Une inégalité persistante dans la prise en charge : les taux de recours à ces pratiques varient entre les établissements et entre les départements. Ces variations qui tiennent en partie aux cas patients, illustrent également des différences dans la disponibilité et l'organisation des équipements et des personnels, ainsi que des différences de pratiques entre établissements. Ainsi, l'accès à la technique du ganglion sentinelle ou à la reconstruction mammaire immédiate reste plus élevée dans les Centres de lutte contre le cancer (CLCC), dans les Centres hospitaliers régionaux (CHR) et dans les établissements ayant un volume d'activité élevé. Par ailleurs, entre 2005 et 2012, le nombre de séjours de chirurgie pour cancer du sein a augmenté de 13%, avec une plus forte hausse des chirurgies conservatrices et plus modérée des mastectomies. Seules 12% des patientes ayant eu une mastectomie ont bénéficié d'une reconstruction mammaire, en partie, expliquent les auteurs, de la nouvelle tarification (2012) qui ne couvre plus l'acte de reconstruction.
Cet état des lieux met ainsi en évidence une inégalité persistante dans la prise en charge chirurgicale des cancers du sein, qui peut s'expliquer au moins partiellement par l'inégalité de l'offre de soins sur le territoire et par l'organisation même du système de santé (tarification, densité de chirurgiens, implantation des CCLC etc... Cette inégalité d'accès qui finalement conditionne les taux de recours aux différents traitements appelle à une meilleure information des patientes sur les différents plans de soins possibles.
.IRDES Questions d'économie de la Santé n° 226 - Mars 2017 Variations des pratiques chirurgicales dans la prise en charge des cancers du sein en France
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