Causes du canal lombaire étroit et les moyens de diagnostic

Le canal lombaire étroit est un canal vertébral (passage de la moelle épinière) dont les dimensions sagittales ou transverses sont rétrécies. Ce rétrécissement, qui peut intéresser un ou plusieurs segments vertébraux, retentit sur le contenu nerveux.

L’élément clinique le plus caractéristique est la radiculalgie d’effort. Les causes de canal lombaire étroit :

1. Les canaux étroits constitutionnels

Ils sont très rares, liés à l’achondroplasie ou à une brièveté congénitale des pédicules. Le plus souvent, il s’agit d’une affection dégénérative qui touche les éléments osseux et disco-ligamentaires. Plusieurs mécanismes sont en cause.

2. Articulations zygapophysaires

L’hypertrophie arthrosique des articulaires postérieures et les ostéophytes entraînent un rétrécissement latéral et central du canal. Elle peut aussi favoriser le glissement d’une vertèbre sur l’autre (spondylolisthésis dégénératif, par lui-même facteur de sténose).

3. Disques intervertébraux 

Les altérations du disque favorisent la dégénérescence articulaire postérieure et participent à la sténose sous forme de bombement discal régulier et symétrique dans le canal (bulgus).

4. Ligaments jaunes

L’épaississement des ligaments jaunes va également contribuer à diminuer l’espace disponible pour les racines. Cet épaississement est majoré par l’extension lombaire qui détend les ligaments. Ils font alors saillie dans le canal vertébral. Au contraire, la flexion les tend et efface leur saillie.

Cela explique en partie l’aggravation des symptômes par l’extension lombaire et leur soulagement lors de la flexion ou de la station assise.

5. Spondylolisthésis dégénératif

Le glissement d’une vertèbre sur l’autre d’origine arthrosique conduit de façon quasi constante à un rétrécissement du foramen vertébral (contrairement au spondylolisthésis par lyse isthmique dont le glissement augmente le diamètre du canal).

Conséquences de la sténose lombaire

La sténose peut être centrale (étroitesse du canal vertébral) ou latérale (rétrécissement du récessus ou du foramen). Une association des deux est fréquente.

Le rétrécissement du canal agit sur les racines de la queue de cheval par un effet direct compressif et par un effet indirect ischémique. Lors de la marche, les conditions mécaniques se détériorent par l’exagération de la lordose lombaire et l’afflux de sang veineux dans les plexus rachidiens, la compression gênant leur drainage.

Il en résulte une majoration de la compression et une ischémie radiculaire réversible qui est responsable d’une claudication douloureuse d’un ou des deux membres inférieurs. Ces symptômes sont réversibles avec l’arrêt de la marche. Les sténoses latérales n’ont pas d’effet claudiquant aussi marqué. Elles entraînent une radiculalgie plus ou moins permanente.

Comment reconnaître le syndrome du canal lombaire étroit ?

L’interrogatoire est une étape primordiale dans l’orientation diagnostic.

Claudication intermittente

Il s’agit de patients de la soixantaine ou plus se plaignant de radiculalgie uni ou bilatérale qui apparaît à la marche, au bout d’un certain temps, et qui augmente progressivement si le patient poursuit la marche, jusqu’à l’obliger à s’arrêter.

NB ! la radiculalgie est une forte douleur irradiant de la racine d’un nerf et partant de la colonne vertébrale. Les symptômes liés à la radiculalgie sont souvent des paresthésies nocturnes et très douloureuses. Les causes sont généralement liées à des compressions de nerfs.

Le fait de se pencher en avant ou de s’asseoir le soulage rapidement. La distance maximale parcourue habituellement s’appelle le périmètre de marche. Au repos ou sur de courtes distances (activités à la maison), le patient ne souffre pas mais des lombalgies sont possibles. La sensation qui apparaît à la marche est mal systématisée, bizarre et plus pénible que franchement douloureuse : impression de froid ou de brûlures, de fourmillements augmentant progressivement jusqu’à devenir franchement douloureuse si le patient dépasse son périmètre de marche.

Ce périmètre reste assez fixe d’un jour à l’autre, mais a tendance à se restreindre au cours de l’évolution. La claudication intermittente est le symptôme le plus évocateur.

Dans les cas moins sévères, elle peut être remplacée par une simple radiculalgie d’effort qui n’oblige pas le patient à s’arrêter.

Radiculalgie de repos

C’est un signe moins évocateur. Il s’agit le plus souvent de crises nocturnes réveillant le patient dans la seconde partie de la nuit.

Examen chez le médecin

Le seul élément positif de l’examen clinique est la présence d’une douleur en extension lombaire. Cette douleur peut être lombaire basse ou dans le membre inférieur. En cas de sténose latérale, la radiculalgie peut être reproduite par l’association extension et rotation homolatérale du tronc. Le signe de Lasègue est en principe absent.

Un déficit neurologique distal est très rarement noté. Les réflexes sont en général présents. L’existence de signes périnéaux est un signe de gravité (hypo­esthésie, incontinence).

Douleur provoquée par l’extension lombaire

• Pathologie discale.
• Lyse isthmique avec ou sans spondylolisthésis.
• Canal lombaire étroit.
• Syndrome de charnière thoraco-lombaire.

Examens complémentaires 

Radiographie standard : elle peut montrer un spondylolisthésis dégénératif, qui s’accompagne de façon quasi constante d’un rétrécissement canalaire. En son absence, on retiendra l’aspect trop visible des interlignes articulaires postérieurs sur le cliché de face et la brièveté des pédicules de profil, deux signes inconstants.

Scanner : c’est l’examen de dépistage le plus simple. Lorsqu’on suspecte un canal étroit, il faut demander des coupes intéressant chaque étage lombaire, de L1-L2 à L5-S1. Le scanner permet de préciser tous les facteurs de sténose à un niveau : la forme du canal vertébral, ses dimensions, la sténose des récessus et des foramens.

IRM : la détermination des contours osseux de la sténose est moins bonne qu’avec le scanner, mais les parties molles sont mieux définies. Elle permet d’étudier l’extension en hauteur de la sténose.

Saccoradiculographie : cet examen d’indication exceptionnelle reste utile pour rechercher une sténose dynamique. Habituellement, c’est en extension lombaire que la sténose s’accroît. Rarement, lorsqu’il existe une instabilité, la sténose se majore en flexion. Dans certains cas, l’association de la saccoradiculographie et du scanner permet de définir avec encore plus de précision les éléments de compression.

EMG : permet parfois d’objectiver l’atteinte radiculaire et sa topographie. Il s’agit d’un examen fonctionnel. Il n’a pas de prétention étiologique mais va quantifier le degré de l’atteinte neurologique lorsqu’elle existe, en précisant si possible s’il s’agit d’une atteinte myélinique ou axonale et si cette dernière est évolutive (dégénérescence wallérienne).

Une atteinte myélinique permet de temporiser. Une atteinte axonale est un critère de gravité. l’EMG peut done aider au diagnostic différentiel en cas de doute.

Références : Mal de dos. Jean-Yves Maigne