Le traitement des lésions méniscales du genou

Le traitement des lésions méniscales repose soit sur la méniscectomie (résection) partielle ou totale, soit sur une suture méniscale afin de préserver le capital méniscal.

Les ménisques sont des fibrocartilages semi-lunaires interposés entre condyles fémoraux et plateaux tibiaux qui améliorent la congruence des surfaces articulaires.

Ils jouent de nombreux rôles dans la physiologie du genou : répartition et transmission des contraintes (ménisques amortisseurs), amélioration de la congruence articulaire (stabilité articulaire), lubrification articulaire et proprioceptivité.

Les choix thérapeutiques devant une lésion méniscale

Vous avez à votre disposition :

La méniscectomie

Elle n’est pas univoque dans ses modalités. Elle peut être plus ou moins étendue :

• soit partielle, se limitant à la résection de la lésion : il faut être certain de l’intégrité de ce qui reste (données arthroscopiques et IRM) car il est possible d’assister à une détérioration secondaire de la portion résiduelle ;
• soit sub-totale (ou intramurale), conservant un mur latéral de quelques millimètres
• soit totale, exposant au risque d’instabilité ventrodorsale, est à éviter.

Elle peut se pratiquer :

• par arthrotomie (ce qui est actuellement exceptionnel), c’est-à-dire en ouvrant l’articulation du genou avec tous les risques que cela comporte ;

• par arthroscopie, sous anesthésie locale ou générale : la méniscectomie est alors le plus souvent partielle. Les suites postopératoires en sont simplifiées. Il y a maintenant obligation de réaliser cet acte en modalité ambulatoire.

La réparation méniscale

Elle se pratique sous arthroscopie, par utilisation d’ancres et autres ancillaires spécifiques.

La suture méniscale est également possible par arthrotomie rétroligamentaire : on réamarre par quelques points de fils résorbables et extra-articulaires le mur méniscal sur le plan capsulaire (ou le ligament ménisco-tibial, s’il s’agit de la corne postérieure). L’immobilisation du genou est indispensable pour 6 semaines et en fonction des lésions associées.

Suture méniscale FasT-Fix®. a. Insertion de premier implant par l’aiguille du suture. b. L’aiguille est positionnée en face de la partie interne du ménisque (vue arthroscopique). c. Le second implant est passé par la canule. d. Serrage de la suture en utilisant le pousse-nœuds.

Comment choisir ?

• Décider d’une méniscectomie mérite réflexion (Noble) :

– pas d’intervention précipitée devant des troubles inauguraux ;
– pas de méniscectomie « quand même » si, à l’arthroscopie, il n’est pas vu de lésions méniscales ;
– pas de méniscectomie arthroscopique pour de petites lésions mineures n’expliquant pas la symptomatologie ;
– pas de méniscectomie sans correction d’une déviation génératrice d’arthrose.

• L’indication opératoire est en revanche licite devant une déchirure médiale, centrale : méniscectomie partielle ou au maximum sub-totale pratiquée sous arthroscopie.

• On proposera une réinsertion méniscale devant une lésion récente, à proximité du mur méniscal, chez un sujet jeune avec un genou stable (LCA intact ou ligamentoplastie associée) ; on élargira davantage les indications devant une lésion du ménisque latéral, la méniscectomie latérale étant moins bien tolérée que la méniscectomie médiale.

• En cas de rupture du LCA, le traitement isolé de la lésion méniscale n’est pas justifié. Au décours d’une ligamentoplastie, il doit être aussi conservateur que possible (suture, résection a minima) ; beaucoup de méniscectomies abusives ont hâté la décompensation d’une lésion du LCA.

Quelques chiffres à connaitre 

• Méniscectomie par arthrotomie :

– elle doit rester actuellement exceptionnelle ;
– hospitalisation : 1 jour en unité ambulatoire (lever dès que le malade peut décoller le talon du lit) ;
– appui avec légère décharge immédiate ;
– reprise d’une activité normale : 30 jours en moyenne ;
– reprise du sport : entre 45 et 60 jours.

• Suture méniscale :

– hospitalisation en ambulatoire ;
– 45 jours d’immobilisation cruro-pédieuse et en fonction des lésions associées ;
– reprise du sport : 3 mois en ligne ; 6 mois pivot/contact ;
– rééducation le plus souvent inutile pour une lésion isolée traitée par résection partielle sous arthroscopie ; indispensable après réinsertion méniscale (3 mois en moyenne) et s’il existe une lésion du ligament cruciatum anterior.

Références : Guide pratique de traumatologie (6e édition).