Instabilité d’une prothèse totale de hanche : luxations et subluxations

L’instabilité des prothèses totales de hanche est une complication fréquente et sa prise en charge reste difficile. De survenue précoce ou tardive, la luxation peut être postérieure ou antérieure.

Facteurs favorisants la luxation d’une prothèse totale de hanche

L’analyse des facteurs pouvant être incriminés est large : De nombreux facteurs peuvent être incriminés, liés au terrain, au dessin prothétique, à la technique chirurgicale et aux suites de l’intervention.

L’age : le grand âge est un facteur reconnu de l’instabilité prothétique, sans doute explicable par la diminution de la force musculaire, les pathologies associées et le non-respect des précautions d’usage.

Pathologie neuromusculaire : de nombreux auteurs ont mis en évidence le rôle néfaste des syndromes neurologiques (hémiplégie, spasticité, maladie de Parkinson, épilepsie, paralysies radiculaires) et des troubles psychiques (démence sénile, encéphalopathie éthylique).

Atteintes articulaires : le rôle néfaste d’une désaxation en varus ou valgus de plus de 15° du genou sous-jacent qui expose aux malpositions fémorales. Le genu recurvatum entraîne une hyperextension de hanche qui favorise l’instabilité antérieure.

Obésité : l’obésité expose aux effets cames par contact des parties molles internes en adduction et aux malpositions dues aux difficultés d’installation et d’exposition. Ces patients se mobilisent avec difficulté et ont du mal à éviter les mouvements luxants.

Démarche diagnostique devant une instabilité 

Une des premières démarches consiste à rechercher une malposition, notamment de la cupule, mais les mesures radiologiques sont difficiles. La tomodensitométrie (TDM) est en principe l’examen idéal, mais la mesure de l’antéversion acétabulaire dépend de la version pelvienne, qui varie avec la position du patient.

Le bilan d’imagerie doit également rechercher un défaut de reconstruction architecturale qui puisse entraîner une détente musculaire.

Prise en charge des instabilités d’une prothèse totales de hanche 

Le traitement est discuté. Le traitement orthopédique s’adresse avant tout à une première luxation précoce sans cause évidente. Les luxations récidivantes nécessitent une réintervention dont les modalités et les chances de succès dépendent de la (des) cause(s) de la luxation.

Les malpositions importantes, les pseudarthroses lâches du trochanter, les vices architecturaux majeurs, les dessins prothétiques imparfaits sont facilement reconnus mais parfois, le bilan d’imagerie ne montre aucune anomalie. Il faut évoquer dans ces cas des lésions des parties molles périarticulaires, non décelables par l’imagerie et qui contribuent, voire expliquent à elles seules l’instabilité.

En pratique, il existe fréquemment plusieurs causes diversement associées et à des degrés divers. Les luxations tardives sont une entité particulière.

Les modalités d’une réintervention, guidées par l’imagerie et les constatations peropératoires, sont discutées et vont de la simple réduction sanglante au changement d’une ou des deux pièces. Ces reprises fragilisent un peu plus les parties molles périarticulaires et leur succès n’est pas garanti, comme en témoignent les taux d’échec et de complications élevés de nombreuses séries. Ceci incite de plus en plus les chirurgiens à se tourner vers les cupules tripolaires qui garantissent le résultat précoce. Néanmoins, leur résultat à long terme est incertain et il faut donc s’efforcer d’en limiter les indications aux altérations graves des parties molles périarticulaires, d’autant plus que les patients sont âgés ou peu compliants et que d’autres procédés ont échoué.

Le traitement préventif repose sur la sélection des patients, le choix de la prothèse, la technique et la surveillance postopératoire.

Références : 13 mises au point en chirurgie de la hanche.