Chirurgie assistée par ordinateur des prothèses totales du genou

Depuis que les prothèses de genou existent, les chirurgiens orthopédistes se sont toujours intéressés aux ancillaires qui permettraient une mise en place optimale des prothèses. Néanmoins, il est toujours extrêmement désagréable pour un chirurgien de ne pas atteindre l’objectif que l’on s’était fixé avant la chirurgie et ceci, bien souvent, malgré une planification soigneuse.

C’est à partir de ces constatations que naquit le concept de chirurgie assistée par ordinateur. La mise en place des prothèses totales du genou assistée par ordinateur est une technique récente puisque la première implantation sur l’être vivant date de 1997.

Il s’agit d’une innovation technique qui ne laisse pas indifférent car, si certains chirurgiens jeunes ou moins jeunes sont très enthousiastes, d’autres font preuve d’un certain scepticisme et essaient de démontrer que la technique conventionnelle, en ce qui concerne la correction de la déformation axiale, donne des résultats presque aussi satisfaisants que la chirurgie assistée par ordinateur.

Techniques passives, et techniques actives

Il existe donc des systèmes actifs et des systèmes passifs. Les systèmes actifs sont représentés par les robots actuellement abandonnés et sur lesquels nous ne reviendrons pas. Les systèmes passifs peuvent être individualisés en plusieurs catégories : les systèmes avec imagerie préopératoire (scanner), les systèmes sans imagerie préopératoire et les systèmes avec imagerie peropératoire (fluoroscopie). Ces derniers sont pour l’instant relativement confidentiels compte tenu de l’encombrement de la salle d’opération, du risque théorique d’augmentation des complications infectieuses et de l’habitude des chirurgiens de ne pas utiliser d’amplificateur de brillance en chirurgie prothétique.

Le principe général est de transmettre les informations sur les déplacements de segments de membres ou d’objets (guides de coupe, palpeur) à une station de navigation qui va intégrer ces données et les transcrire sous forme de chiffres (angle HKA, hauteur de coupe, taille de la prothèse, etc.) et d’interfaces graphiques. Pour cela il faut des marqueurs (rigid body) qui seront fixés solidement à l’os et aux objets que l’on veut suivre, un localisateur, un ordinateur et un système de commande de l’ordinateur (clavier, écran tactile, pédale, etc.).

Ces systèmes ont vu le jour pour améliorer la précision d’implantation des prothèses totales du genou qui est loin d’être fiable et reproductible avec les techniques conventionnelles comportant une visée extra et/ou intramédullaire. Les résultats des séries que l’on retrouve dans la littérature sont tout à fait remarquables puisqu’ils montrent un taux de précision d’implantation (HKA = 180° ± 3°) situé entre 92 % et 100 % quels que soient les systèmes de navigation utilisés.

La mise en place des prothèses totales du genou avec assistance par ordinateur permet aujourd’hui un meilleur positionnement des implants que la chirurgie conventionnelle, tout au moins en ce qui concerne l’alignement radiologique. Cependant une prothèse bien axée n’est pas forcément bien mise et d’autres paramètres sont à prendre en compte, comme l’équilibre ligamentaire et la course rotulienne.

Les logiciels gérant l’équilibre ligamentaire n’ont pas encore été validés par des outils et des études appropriés. Il n’en reste pas moins que la navigation est susceptible de guider le chirurgien en intégrant l’axe mécanique du membre inférieur dans sa gestion de l’équilibre ligamentaire. Quoi qu’il en soit, il reste encore à démontrer qu’une prothèse bien axée aura une durée de vie supérieure à une prothèse moins bien axée en sachant qu’il faudra s’affranchir du dessin de la prothèse et de la qualité du polyéthylène qui sont les autres facteurs qui influencent leur longévité.

Références : 18 Mises au Point en Chirurgie du Genou – D. Saragaglia