Les fractures de fatigue du col fémoral sont particulières pour au moins deux raisons. L’une est le fait d’une symptomatologie clinique peu spécifique, l’autre raison est leur potentiel de déplacement qui peut entraîner une invalidité prolongée et parfois des séquelles définitives.
La fracture de fatigue, que l’on appelle fracture de stress, est le résultat d’une activité physique intensive. Il ne s’agit pas d’une fracture classique comme celle qui peut survenir à la suite d’un choc violent.
L’incidence des fractures de fatigue du col fémoral est probablement encore sousestimée. Outre sa méconnaissance, il existe d’authentiques formes asymptomatiques de découvertes fortuites. La majorité des grandes séries concerne de jeunes recrues militaires soumises à une intense activité d’entraînement physique.
Les autres publications concernent des cas isolés de sportifs, essentiellement des coureurs de longues distances et des marcheurs. D’autres cas de fracture de fatigue ont été rapportés chez des sujets pratiquant des sports à très haut degré d’impulsivité tels que la danse ou l’aérobic.
Par quel mécanisme survient cette fracture de fatigue ?
Une augmentation rapide et importante de l’activité physique, avec un risque maximum à partir de 96 km de course par semaine chez le coureur, et plus de 5 heures par jour d’entraînement chez la danseuse, sont des facteurs de risques classiques de fracture de fatigue.
Un surpoids, une densité osseuse basse et un IMC bas sont considérés comme des facteurs potentiellement aggravants.
Symptômes de la fracture de fatigue du col fémoral
Il n’existe aucun tableau clinique spécifique, ce qui explique la difficulté du diagnostic. Les douleurs projetées sont fréquentes et de nombreux autres diagnostics peuvent être évoqués à tort et retarder le diagnostic.
Les symptômes sont parfois si discrets qu’ils n’amènent que tardivement le patient à consulter. Ainsi, le retard diagnostique est habituel. Le délai diagnostique, bien qu’il ait tendance à raccourcir, varie suivant les séries de 15 jours à 14 semaines.
• Le symptôme initial le plus fréquent est une douleur inguinale mécanique de survenue progressive lors de la course ou de la marche. Elle irradie plus ou moins vers la face antérieure de la cuisse, parfois vers la face médiale, parfois jusqu’au genou.
• La boiterie est inconstante, se majorant lors des activités lorsque la douleur augmente.
• Le dérouillage à froid est fréquent mais sans aucune spécificité.
• Des douleurs nocturnes sont parfois mentionnées. Exceptionnellement la douleur peut être fessière avec un réveil de celle-ci en flexion abduction et rotation externe de hanche.
Comment diagnostiquer une fracture de fatigue du col fémoral ?
On rappelle qu’une fracture de fatigue du col fémoral peut être initialement asymptomatique ou avec peu de symptômes et de découverte fortuite lors d’un bilan d’imagerie.
L’examen du médecin : il oriente vers une souffrance de l’articulation de la hanche. L’appui monopodal et surtout le sautillement unipodal sont habituellement douloureux, voire impossibles. Les amplitudes de la hanche sont conservées ou discrètement limitées de quelques degrés. On réveille plus systématiquement une douleur en fin d’amplitude.
L’impossibilité de décoller du plan du lit le membre inférieur en extension complète serait un bon signe révélateur de la fracture. La palpation de la région est très fréquemment sensible.
Une douleur aiguë inaugurale traduit souvent le déplacement de la fracture. Elle provoque au minimum une boiterie douloureuse à la marche. Dans d’autres cas, l’impotence fonctionnelle est totale d’emblée avec un sportif qui se présente dans l’attitude classique de fracture du col du fémur, en flessum et rotation externe du membre inférieur. Une ecchymose dans la région inguinale peut alors apparaître.
Radiographies : la radiographie est en retard sur la symptomatologie clinique. L’analyse fine des clichés peut montrer la fracture dans des délais qui ne descendent généralement pas en dessous de 2 semaines et approchent bien souvent les 3 à 4 semaines. Parfois la radiographie reste négative.
IRM : devenu l’examen de référence, l’IRM a permis de raccourcir le délai diagnostique de fracture de fatigue du col fémoral. Sa sensibilité et sa spécificité sont proches de 100 % pour les fractures non déplacées. En phase radiologiquement occulte, l’IRM permet de poser le diagnostic de manière très précoce, avant même le stade fracturaire.
Prise en charge thérapeutique
Deux options thérapeutiques sont possible : soit un traitement chirurgical, soit un traitement fonctionnel basé sur le repos articulaire et la suppression d’appui. Chaque option ayant des modalités pratiques spécifiques liées essentiellement au type et à l’ancienneté de la fracture ainsi qu’aux particularités du patient.
Traitement fonctionnel : le repos au lit est une mesure qui peut être proposée dans les fractures en compression déplacées et dans certaines fractures en tension notamment si le trait n’est pas visible ou la fracture non déplacée sur les clichés radiographiques. La reprise de l’appui se fait progressivement à l’aide de cannes béquilles pour une durée de 6 à 8 semaines.
L’immobilisation chez le jeune enfant est plus systématique que chez l’adulte, où le repos strict au lit est plus difficile à maintenir, et l’utilisation correcte de cannes est plus illusoire.
La seule suppression de l’appui sur le membre inférieur concerné est habituellement suffisante pour obtenir une consolidation des fractures en compression non déplacées et des fractures en tension proximales. Le schéma thérapeutique classique est 6 semaines de suppression totale de l’appui, puis reprise progressive de l’appui sur les 6 semaines suivantes.
Le traitement fonctionnel nécessite une surveillance clinique et radiologique régulière afin de détecter une évolution péjorative.
Traitement chirurgical : pour beaucoup d’auteurs, les fractures en tension doivent toutes bénéficier d’une ostéosynthèse préventive car cette intervention peut éviter un déplacement secondaire aux conséquences souvent catastrophiques. Les fractures en tension déplacées ou avec ouverture du trait sont des urgences chirurgicales car les contraintes musculaires de la région peuvent entraîner un déplacement plus important de la fracture.
La majorité des auteurs préfère les enclouages ou les vissages multiples aux systèmes uniques centrocervicaux, de façon à limiter les risques de rotation secondaire. L’association d’une vis-plaque ou d’un clou-plaque et de plusieurs vis en compression est souvent réalisée.
La surveillance évolutive tout au long de la consolidation doit être stricte afin de détecter des complications précoces. Cependant, elle doit être poursuivie au-delà de la consolidation, afin de s’assurer de l’absence d’ostéonécrose ou de coxarthrose pouvant apparaître dans les deux ans post-fracturaire.
La reprise sportive n’est autorisée qu’après s’être assuré de l’indolence complète et d’une imagerie redevenue normale.
Références : Pathologie du complexe pelvi-fémoral du sportif.
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