Ostéonécrose de la tête fémorale

Ostéonécrose de la hanche appelée également ostéonécrose de la tête fémorale est une mortification de l’os de la tête fémorale due à l’interruption de la circulation sanguine (ischémie) entraîne une douleur, un affaissement et une destruction de l’os ainsi qu’une perte de fonction de la hanche.

La nécrose de la tête fémorale touche deux fois plus d’hommes que de femmes. Les atteintes bilatérales sont fréquentes (40 % des cas environ). La nécrose de la tête fémorale se déclare volontiers entre 30 et 45 ans.

Pourquoi la tête fémorale se nécrose ?

Une nécrose se définit par la mort cellulaire prématurée non programmée (pathologique) et donc une mortification des tissus. La survenue de la nécrose de la tête fémorale peut être due à plusieurs causes. Dans la majorité des cas, elle est primitive donc sans cause décelable mais elle peut également être secondaire :

Après un traumatisme : elle peut être une complication d’une fracture du col fémoral, une luxation de hanche et des contusions directes avec fractures du cotyle dans les mois suivants l’accident. Elles entraînent une interruption de la vascularisation de la tête fémorale.

Non traumatique :

– La prise prolongée de corticoïdes sont responsables d’une augmentation du risque de nécrose.

– L’intoxication éthylique peut être reconnue comme un facteur de la survenue de nécrose.

– La drépanocytose qui entraîne une diminution de la déformabilité des globules rouges aboutissant à l’obstruction de vaisseaux sanguins.

– Un grand nombre d’autres étiologies sont répertoriées : maladie des caissons hyperbares et plongée sous-marine, maladie de gaucher, radiothérapie, chimiothérapie, lupus, maladie de collagène, hémopathies.

Quels sont les symptômes d’une nécrose fémorale ?

Les symptômes de la nécrose de la tête fémorale sont multiples : cela peut aller de l’absence totale de signes (la nécrose est alors découverte par hasard lors d’un bilan radiologique), jusqu’à des douleurs intenses au niveau de la hanche entraînant un handicape.

Dans deux tiers des cas, la nécrose de la tête fémorale se manifeste par des douleurs au niveau de l’aine ou de la fesse, d’abord insidieuses, modérées et qui réveillent le malade pendant la nuit.

Une douleur de la hanche progressive qui devient invalidante.

Elles deviennent ensuite progressivement plus intenses pour se manifester lors de la marche (boiterie), lors des mouvements de flexion et lors des rotations de la hanche.

Un début brutal est possible (un tiers des cas) : il traduit l’enfoncement (effondrement) soudain de la tête fémorale. La douleur apparaît comme un coup de poignard dans l’aine, à la marche, à l’effort ou lors d’un changement de position.

Comment se fait le diagnostic d’une nécrose fémorale ?

Les radiographies sont « en retard » sur la symptomatologie clinique. Une radiographie normale n’est donc pas forcément significative.

Les radiographies sont inutiles au stade précoce de la maladie car elles ne montrent jamais de nécrose, d’où l’intérêt de l’IRM qui permet un diagnostic très précoce.

Prise en charge d’une ostéonécrose de la tete fémorale

Le traitement médical ne traite pas la nécrose mais améliore les symptomes, comprenant chaleur locale, froid, analgésiques banaux et agents anti-inflammatoires non stéroïdiens, améliorera les symptômes dans de nombreux cas. Repos de la hanche atteinte pendant quelques semaines sans supprimer la marche sur le coté controlatéral.

La kinésithérapie, incluant des étirements doux, des exercices de mobilité et les modalités de chaleur profonde, peut être bénéfique chez des patients sélectionnés.

Les injections d’anesthésiques locaux et de corticoïdes peuvent apporter un soulagement des symptômes si le traitement médical échoue ou si la douleur limite les activités de la vie quotidienne.

Traitement chirurgical

La chirurgie peut être finalement indiquée pour une douleur persistante et un handicap fonctionnel progressif. De nombreux traitements ont été proposés. Nous retiendrons :

1. Forage osseux simple

La technique initiale décrite en France par FICAT et ARLET consiste en un forage d’une carotte cylindrique grâce à une tréphine pénétrant dans le col et la tête fémorale par voie externe sous trochantérienne et allant jusqu’au centre de la nécrose en zone sous chondrale.

Les suites opératoires sont simples, l’hospitalisation est courte, la rééducation inutile, la marche avec cannes pendant un mois.

2. Forage osseux + autogreffe spongieuse

L’apport d’os spongieux prélevé sur le patient associé au forage permet d’avoir un support à la réhabitation osseuse et de l’induire car l’os autologue contient des cellules souches productrices de facteurs de croissance et des substances ostéo-inductrices.

3. Forage osseux + autogreffe de moelle osseuse rouge

Lorsque la trame osseuse est intacte dans les stades de début, elle garde sa résistance mécanique alors que le nombre de cellules présentes dans l’extrémité supérieure du fémur est faible.

La transplantation de moelle osseuse rouge doit donc apporter des précurseurs ostéogéniques permettant ainsi d’améliorer la réhabitation de l’ostéonécrose.

La moelle osseuse est prélevée dans les crêtes iliaques antérieures. La réinjection de cette moelle osseuse dans se fait après concentration par centrifugeuse. L’injection dans la zone de nécrose est se fait sous contrôle de l’amplificateur de brillance de face et de profil comme dans un forage classique.

La réalisation nécessite du matériel et du personnel nécessaire pour la centrifugation dans un temps limité et sans rupture de la chaîne stérile. Les risques infectieux sont faibles et les suites opératoires sont les mêmes que pour un forage simple.

4. Ostéotomies

Elles ont toutes pour but de soustraire la zone de nécrose à la zone d’appui contre le cotyle. Cette intervention s’adresse aux nécroses d’un volume ne dépassant pas le tiers du diamètre de la tête et de préférence avant rupture de la sphéricité de la tête.

Outre leur difficulté technique, elles nécessitent des gestes complémentaires telle une trochantérotomie. Le risque de non consolidation et de pseudarthrose n’est pas négligeable, et elles ont toutes pour inconvénients de modifier la forme de l’extrémité supérieure du fémur avec un effet d’accourcissement ou d’allongement entraînant des difficultés plus ou moins importantes en fonction du type d’ostéotomie pour la réalisation secondaire d’ une Prothèse.

Cette intervention s’adresse surtout aux malades qui ont une nécrose bien localisée d’étendue relativement faible, positionnée plutôt en avant.

La consolidation est d’environ 4 mois et la rééducation de 6 à 9 mois. Il existe un fort taux d’échec.

5) Prothèse totale de la hanche

Au stade d’arthrose, seule une arthroplastie est envisageable.

La prothèse totale de hanche reste l’intervention la plus fiable et la plus facilement réalisable par tous les chirurgiens orthopédistes. Lorsqu’il existe une nécrose de grand volume ou une arthrose associée, ou si la sphéricité de la tête n’est pas conservée, l’indication est celle d’une PTH.