Exploration et traitement de l’insomnie

[Le contenu de cet article est une synthèse – à visée informative et pédagogique – de différentes sources (cf. plus bas), formalisée pour les besoins de personnes rencontrées en consultation et afin de répondre à leurs interrogations].

L’insomnie se définit comme le ressenti d’une insuffisance de l’installation ou du maintien du sommeil, ou d’une mauvaise qualité restauratrice, associée à des retentissements diurnes à l’état de veille (fatigue, perte de concentration, manque de mémoire, morosité ou irritabilité, erreurs dans la réalisation de tâches…).
Avec des difficultés de sommeil qui surviennent au moins 3 nuits par semaine, l’insomnie peut être épisodique (symptômes présents depuis au moins 1 mois mais moins de 3 mois), persistante (symptômes présents depuis 3 mois ou plus) ou récurrente (au moins 2 épisodes sur une période d’1 an). Elle est parfois secondaire à une autre affection (dépression, manie, douleurs…) mais le plus souvent primaire (insomnie psychophysiologique par exemple).

Environ 1/3 des adultes rapporte des symptômes d’insomnie, 10 à 15 % des perturbations diurnes associées, et 6 à 10 % les symptômes requis pour qualifier le trouble insomnie. La prévalence de l’insomnie est supérieure chez la femme que chez l’homme, avec un ratio d’environ 1,44/1. (Source : DSM-5, P427)

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Les différentes insomnies

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Insomnie d’ajustement : insomnie aiguë transitoire associée à un facteur stressant. Occasionnelles, transitoires ou de court terme (d’une durée inférieure à 3 mois), ces insomnies cesse avec l’éviction du facteur causal ou s’il y a adaptation.
Insomnie psychophysiologique : elle est caractérisée par un conditionnement mental et physiologique qui s’oppose au sommeil (avec facteur s’opposant à l’endormissement ou induisant un état d’hyperéveil). L’activité mentale est exacerbée au lit, la tension somatique est excessive mais la qualité de sommeil est améliorée en dehors de la maison. Elle est associée à l’angoisse de performance pour le sommeil. D’une durée supérieure à 1 mois, elle est marquée par l’incapacité à s’endormir à une heure planifiée, mais sans aucune difficulté au cours de situations monotones.
Insomnie paradoxale ou par mauvaise perception du sommeil : plaintes d’insomnie et résultats normaux des enregistrements de sommeil. D’une durée supérieure à 1 mois, elle est chronique avec quelques nuits normales. Insomnie très sévère à la lecture de l’agenda du sommeil, avec une absence paradoxale de siestes diurnes. Le dysfonctionnement diurne est plus modéré que ne le voudrait l’importance de la privation de sommeil. Le sujet rapporte un éveil le plus fréquemment induit par des stimuli environnementaux et/ou des pensées intrusives.
Insomnie idiopathique : présente depuis l’enfance, il y a une absence de facteur causal identifié et une absence de période de rémission.
Insomnie liée à un trouble psychiatrique : une pathologie mentale a déjà été diagnostiquée (troubles de l’humeur, troubles anxieux…), ou bien l’insomnie est un signe précurseur d’une pathologie mentale à venir.
Insomnie secondaire à une cause médicale (liée à une pathologie physique) : une pathologie médicale est directement responsable de l’insomnie (pathologies douloureuses, hyperthyroïdie, épilepsie, cardiopathies, troubles respiratoires, reflux gastro-œsophagien, neuropathies dégénératives…).
Insomnie secondaire à une drogue ou une substance (liée à un médicament ou à une substance perturbant le sommeil) : abus, dépendance et prise de psychostimulant(s) (caféine, nicotine, boissons énergisantes, cannabis, cocaïne…), alcool, médicament (cortisone, dopamine, composant amphétaminique…) favorisant une fragmentation du sommeil. Insomnie associée à la période d’utilisation, d’intoxication ou de sevrage.
Insomnie par hygiène du sommeil inadéquate : présente depuis au moins 1 mois, l’insomnie est en rapport avec des horaires impropres (heures du coucher et lever variables) ou des activités inappropriées par rapport au sommeil (temps passé au lit excessif, abus de substances, activités mentales physiques ou émotionnelles trop proches du coucher, utilisation du lit à d’autres fins que le sommeil, environnement de chambre à coucher peu propice au sommeil…).

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L’exploration du sommeil

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Le journal ou agenda du sommeil (Cf. [1])

L’agenda du sommeil est un relevé, nuit après nuit, des horaires de sommeil. Il permet de noter une grande quantité d’informations sur la qualité du sommeil, la qualité du réveil, la forme dans la journée, l’existence de sieste ou non. D’autres informations peuvent être reportées selon les besoins. Il permet de repérer facilement son rythme de sommeil. Il visualise les difficultés rencontrées. C’est un outil de connaissance de votre sommeil. En cas d’insomnie, il permet de visualiser la qualité du sommeil et sa progression sous traitement et lors des sevrages en hypnotiques.

Les enregistrements polysomnographiques du sommeil n’ont d’intérêt que si le sujet évoque des troubles associés à l’insomnie (apnées, mouvements périodiques…) et non pas dans le diagnostic des insomnies chroniques primaires ou secondaires à des troubles psychiatriques.

Actimétrie[2]

C’est un examen du rythme veille-sommeil et de la qualité de la nuit, qui est réalisé grâce à un actimètre et qui permet de disposer d’une représentation de l’alternance de l’activité des jours et des nuits.
L’actimètre est un petit appareil de la taille d’une montre qui se porte le plus souvent au poignet non dominant. À l’intérieur une cellule piézo-électrique permet de détecter les accélérations des mouvements. Les impulsions engendrées par une accélération au-dessus d’un certain seuil (en général 0,1 g) sont stockées dans un microprocesseur. Elles sont comptabilisées par unité de temps, habituellement de 10 secondes à 1 minute. L’enregistreur est relié à un ordinateur par une interface pour lancer le paramétrage et l’initialisation de l’enregistrement, ou pour récupérer les données. La durée possible de l’enregistrement dépend de la capacité de mémoire de l’appareil et de la durée de l’échantillonnage. Elle s’échelonne de quelques jours à plusieurs mois.

Polygraphie ventilatoire

La polygraphie ventilatoire est un examen qui permet d’enregistrer tous les paramètres de votre respiration au cours du sommeil. Elle est utile pour diagnostiquer un syndrome d’apnées du sommeil.

Polysomnographie

L’examen polysomnographique est l’examen de choix pour étudier le sommeil. Il se fait le plus souvent au cours d’une nuit passée en laboratoire de sommeil mais peut aussi être réalisé, dans certains cas, à domicile sans hospitalisation (examen ambulatoire). Une polysomnographie comporte l’enregistrement de nombreux signaux : ceux de l’activité électrique du cerveau et de différents paramètres qui permettent soit de différencier les stades de sommeil, comme les mouvements des yeux et la tension des muscles du menton, soit de rechercher des anomalies associées au sommeil (mouvements des jambes, troubles du rythme cardiaque ou troubles respiratoires).

En pratique, le technicien chargé de l’enregistrement colle (avec une colle naturelle) des capteurs (électrodes) sur le cuir chevelu, les tempes, le menton, les jambes, et le thorax. Deux ceintures (thoracique et abdominale) enregistrent les mouvements respiratoires. Des capteurs de son et de position sont collés à la base du cou et sur le thorax. Un capteur appelé « lunettes à oxygène » permet de visualiser l’air qui passe par les narines. Enfin, un doigtier autour de l’index enregistre l’oxygénation du sang.

L’examen n’est pas douloureux mais les capteurs posés limitent les mouvements. Un rasage des poils situés sur le haut du thorax pourra être effectué pour les personnes de sexe masculin.

Le questionnaire d’auto-évaluation de la somnolence d’Epworth (Cf. [3])

Les tests de vigilance

Ces tests servent à évaluer votre propension au sommeil, ou au contraire, à lutter contre le sommeil, en conditions monotones. Ils sont réalisés en laboratoire, sous la surveillance d’un technicien.

On distingue :

Les tests itératifs de latence d’endormissement (TILE ou MSLT) qui permettent d’objectiver la somnolence et au cours desquels on étudie la structuration du sommeil obtenu. Ils permettent d’affirmer le diagnostic de narcolepsie dès qu’il y a 2 endormissements en sommeil paradoxal.

Les tests de maintien d’éveil (TME ou MWT) qui permettent de voir si vous arrivez à lutter contre l’envie de dormir.

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Traitement

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Le traitement associe différentes techniques et doit bien entendu prendre en compte le type d’insomnie dont souffre la personne :

Indispensable pour toute insomnie à traiter pour l’évaluation de base et le suivi tout au long du traitement :
Renseigner son journal du sommeil pour évaluer l’évolution de la qualité et de la quantité de sommeil (temps de latence d’endormissement, nombre et durée des éveils, efficacité du sommeil et retentissement diurne, exploration des facteurs d’environnement et des rythmes de vie.
Amélioration de l’hygiène du sommeil (cf. plus bas).
Contrôle du stimulus (traitement comportemental et cognitif).
Restriction du temps de sommeil. La création d’un état de privation de sommeil permet d’augmenter la pression de sommeil en retardant l’heure du coucher et en avançant l’heure du lever par tranche de 15 minutes au fil des semaines, et en interdisant les siestes. Une fois l’amélioration obtenue et stabilisée, la durée de sommeil peut-être augmentée de 15 minutes chaque semaine.
Relaxation (cf. training autogène de Schultz et relaxation musculaire progressive de Jaskobson).
Thérapie cognitive (pour modifier les croyances de la personne concernant son sommeil – cf. colonnes de Beck, pour lutter contre les biais attentionnels, pour réduire l’exigence de dormir) incluant les techniques de restructuration cognitive.
Traitement pharmacologique en dépit de son effet transitoire, d’une efficacité non démontrée de certains médicaments, des risques d’accoutumance et aussi du nécessaire sevrage qui s’ensuit avec certaines substances.

La 1^ère étape du traitement consiste à s’assurer que les règles élémentaires des habitudes et comportements de sommeil sont réunies.

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Les règles d’une bonne hygiène de sommeil :

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Éviter tous les excitants, café, thé, vitamine C, alcool, tabac, coca-cola.

o Ne consommez pas de boissons contenant de la caféine (thé, café, soda, coca-cola) dans les quatre à six heures qui précédent le coucher. Si l’alcool est utilisé par certaines personnes comme inducteur du sommeil, il provoque un sommeil de mauvaise qualité, peu réparateur et déstructure à long terme le sommeil. Il est préférable de prendre une tisane.

o Evitez de fumer au moment du coucher et lors des éveils nocturnes. La nicotine est un stimulant. Fumer au moment des éveils nocturnes majore ces éveils.

Il faut également créer les meilleures conditions d’environnement possibles: éviter le bruit, une chambre trop chaude ou trop froide, choisir un lit confortable. Votre lit et votre chambre doivent être confortables pour favoriser le sommeil. On s’endort évidemment mieux dans de bonnes conditions de confort, de tranquillité et d’obscurité plus ou moins complète. L’idéal étant de dormir dans une chambre aérée, calme et obscure dont la température ambiante se situe entre 18 et 19 degrés.
Un bain chaud pris vers 21 heures peut aider cette détente et favoriser le sommeil mais peut aussi avoir l’effet inverse en effaçant la fatigue s’il est trop chaud et qu’il fait augmenter la température corporelle.
Favoriser toute activité susceptible de vous relaxer le soir : lecture, musique, télé.
Éviter de pratiquer un sport ainsi que toutes activités très stimulantes après 17 heures. Si l’exercice physique est recommandé, il faut l’éviter en fin de soirée car il augmente la température du corps et provoque une excitation tant physique que psychologique incompatible avec un bon sommeil. Le sport favorise l’endormissement, diminue les éveils nocturnes et augmente le sommeil (classique) à ondes lentes (le plus réparateur). Toutefois, il ne doit pas être pratiqué dans les 4 heures qui précèdent le coucher. Une promenade est en revanche tout à fait recommandée. Il faut également éviter une activité intellectuelle intense prolongée jusque tard dans la nuit, qui produit une excitation.
Réserver la chambre au sommeil et à l’activité sexuelle en évitant de regarder la télé au lit, de travailler ou de manger au lit.
Maintenir des horaires de repas constants et surtout éviter les repas trop lourds ou copieux en fin de soirée et juste avant de dormir et éviter l’alcool au dîner. Ne pas manger assez est également peu judicieux car on eut alors être réveillé par une fringale nocturne. Une alimentation à base de sucres lents favorise le sommeil. (Les glucides se trouvent principalement dans les végétaux. Les fruits, les légumineuses et les céréales sont de bonnes sources de glucides simples ou complexes).
La «rumination» au lit pour tenter de résoudre ses problèmes avant de s’endormir ne peut que provoquer une anxiété et une tension nerveuse qui produisent des difficultés à l’endormissement et donc une insomnie. La rumination des pensées, au moment du coucher, entraine une activation cérébrale et parfois des angoisses, qui empêchent de s’endormir.
- Notez sur un carnet vos préoccupations, les choses qu’il vous reste à régler et planifier ce que vous devez faire pour le lendemain.
- Apprenez à vous relaxer avant de vous coucher.
Maintenir des horaires de lever réguliers mais placez votre réveil de manière à ne pas le voir. L’observation des heures qui passent favorise l’angoisse et la frustration, lesquels constituent des obstacles à l’endormissement.
Ne pas vous auto-administrer des somnifères. Ne les prenez que sur avis médical, tout en sachant qu’il est préférable de les utiliser à doses faibles – surtout chez les personnes âgées – pour un temps très limité (parfois en séries interrompues) et qu’il ne faut pas les supprimer brusquement mais diminuer progressivement les doses, en accord avec votre médecin.

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La règle d’or : associer le lit uniquement au sommeil (et aux activités sexuelles)

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Respectez les consignes suivantes très scrupuleusement pendant quelques semaines pour « reconditionner » votre sommeil :

Ne se coucher que pour dormir.
Respecter ses rituels du sommeil.
N’aller se coucher que lorsqu’on a sommeil.
Réservez le temps passé au lit au sommeil et aux activités sexuelles pour dissocier le lit de toute activité non compatible avec le sommeil comme lire, regarder la télévision, manger.
Éviter toutes activités favorisant l’éveil le soir (pratiquer un sport, lecture d’un livre passionnant, remplir sa feuille d’impôts, surfer sur Internet, consulter son smartphone ou tablette…).
Organiser une période d’activité calme une demi-heure avant le coucher ailleurs que dans le lit. Favorisez les activités relaxantes au moins 1 heure avant le coucher pour préparer le sommeil. La détente physique et morale favorise l’endormissement. A l’inverse, les activités cérébrales qui stimulent le cerveau, le retardent.
Se lever et faire autre chose si on se réveille en cours de nuit (pendant plus de 10 minutes). Au cours de vos éveils nocturnes, si vous ne parvenez pas à vous rendormir (pendant plus de 15 à 20 minutes), il vaut mieux vous relever, quitter votre chambre et vous occuper, jusqu’à l’arrivée de votre prochain cycle de sommeil, en vous livrant à quelques occupations délassantes (lecture, musique, etc.). Le sommeil est d’autant plus fuyant que nous nous acharnons à le trouver et que notre tension nerveuse est importante.
Se recoucher dès qu’en ressent à nouveau l’envie de dormir.
Se lever définitivement le matin dès qu’on a l’impression de ne plus dormir.
Dans la journée éviter de faire la sieste et les périodes de somnolence qui fragmenteraient le sommeil en plusieurs périodes.
Les enregistrements au laboratoire ont montré que l’on dort davantage qu’on ne le croit et, que la durée des éveils nocturnes est souvent surestimée[4]. Il est préférable de rechercher un sommeil bien organisé et continu plutôt qu’un sommeil prolongé.

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Sources & pour aller plus loin :

American Psychiatric Association, DSM-5 (MANUEL DIAGNOSTIQUE ET STATISTIQUE DES TROUBLES MENTAUX). (2015) ELSEVIER-MASSON, 5ème édition http://ow.ly/cVcj307Idn7
Cottraux J., Les thérapies comportementales et cognitives. (2011) Elsevier Masson, Collection Médecine et psychothérapie, 5^èmeédition.
Chapelle F. ; Monié B. ; Poinsot R. ; Rusinek S. ; Willard M., Thérapies Comportementales et Cognitives. (2014) Dunod, 2^èmeédition.
Beck, A.T. ; Rush, A.J. ; Shaw, B.F. ; Emery, G., Cognitive therapy of depression. (1979) Guilford Press, New York.
Fontaine P. ; Fontaine O., Guide clinique de thérapie comportementale et cognitive. (2011) Retz Collection Les usuels, 2011.
Espie COLIN A., Réussir à surmonter l’insomnie et les problèmes de sommeil, (2008) InterEditions, Paris.
« Thérapie comportementale et cognitive de l’insomnie » in « Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive», P. Tassi, A. Thibault-Stoll, S. Chassagnon, S. Biry, C. Petiau, 12/2010, Volume 20, Issue 4, Pages 125-130.