La névrose obsessionnelle comporte une série de symptômes obsessionnels tout à fait typique et des traits de caractères particuliers au sujet obsessionnel. La théorie psychanalytique reste le principal modèle de référence pour comprendre la névrose obsessionnelle.
Cette forme de névrose apparait plutôt à l'adolescence ou à l'âge adulte. Elle est très rare chez l'enfant ; toutefois, sa présence dans l'enfance peut laisser inaugurer une entrée dans la psychose à long terme.
Le DSM ne parle pas de névrose obsessionnelle mais décrit des troubles obsessionnels compulsifs et des traits de personnalité obsessionnelle compulsive .
1.Etude descriptive des troubles obsessionnels
1.1.Les obsessions ou ruminations obsédantes
L'obsession caractérise la problématique obsessionnelle : il s'agit d'une idée ou d'une représentation consciente qui fait irruption, indépendamment des circonstances, dans la pensée du sujet. Ces représentations vont envahir la pensée du sujet et il ne peut pas les contrôler. Elles sont accompagnées d'une lutte anxieuse du sujet pour tenter de les chasser de sa conscience, soit par d'autres représentations mentales, soit par des rituels. On décrit habituellement trois formes d'obsessions.
Il s'agit de pensées qui s'imposent à l'esprit du sujet, des ruminations obsédantes concernant par exemple l'existence de Dieu, la craint d'avoir été à l'origine d'un accident, la crainte d'avoir laissé le gaz ouvert... Ces doutes peuvent prendre la forme de scrupules perfectionnistes comme par exemple l'idée d'avoir mal fait sont travail. Ces obsessions ont également été décrites comme " la folie du doute ". Les sujets sont très imprégnés de doutes, ils se mettent à douter de tout. Ceci est vécu très douloureusement par le sujet, celui-ci ayant du mal à maitriser ses idées, ses comportements agressifs. Ces ruminations empêchent le sujet d'agir, l'envahissement étant incessant.
Les obsessions phobiques se réfèrent à une représentation de situations qui provoquent une angoisse intense. L'obsession phobique est typiquement la peur d'être contaminé par une maladie, la peur du toucher conduisant le patient à éviter ou à réduire tout contact physique avec autrui et également à instaurer des rituels de propreté 'lavage compulsif des mains par exemple).
Il s'agit de la peur de commettre un acte absurde ou violent contre sa volonté comme par exemple de prononcer des insultes en public, de blesser quelqu'un ou de se jeter dans la vide. Ce sont essentiellement des pensées obsessionnelles car le patient ne passe que très exceptionnellement à l'acte.
1.2. Les compulsions
Il ne s'agit pas de représentation.
A la différence de l'obsession, la compulsion représente un comportement, un acte dicté par une idée obsédante. Le sujet, à partir d'un ordre intérieur ou d'une idée qui s'impose à lui de manière incoercible, réalise un acte immédiatement comme par exemple jeter ou toucher un objet, ne pas marcher sur les jointures d'un carrelage, faire des calculs...
1.3.Rituels et vérifications
Les rituels et les vérifications constituent les symptômes les plus visibles de la névrose obsessionnelle.
Les rituels obsessionnels sont des actes que le sujet se trouve contraint d'effectuer de manière répétée, tout en étant conscient de leur absurdité. Ces rituels portent sur des scènes banales de la vie quotidienne comme l'habillage, le coucher, la toilette. Le sujet peut être amené à demander à l'entourage de respecter, de participer aux rituels. Ils peuvent prendre un aspect sacralisé.
Les vérifications consistent à vérifier la réalisation d'un certain nombre d'actes élémentaires, comme par exemple aller voir si la porte d'entrée est bien fermée, vérifier la fermeture du gaz... Ces vérifications ont lieu des dizaines de fois par jour.
Les rituels et les vérifications sont là pour contrôler l'emprise des obsessions et des compulsions ; ce sont des défenses contre l'angoisse.
2.Le point de vue psychanalytique
2.1.Point de vue général
Freud a éclairé la compréhension de la névrose obsessionnelle à partir de l'observation de " l'homme aux rats " (1909). Ce patient avait des idées, des images obsédantes autour d'un supplice, celui de mettre un rat dans son propre anus ou celui de son père.
Selon la théorie freudienne, la névrose obsessionnelle est en rapport avec la problématique œdipienne qui ne serait pas résolue ce qui aurait pour conséquence une régression et une du patient au stade sadique anal. A ce stade, l'enfant d'environ deux ans acquiert normalement la propreté. C'est également à cette étape que l'enfant manifeste beaucoup d'agressivité envers sa mère. Quant tout se passe normalement, l'enfant acquière la propreté mais s'il ressent trop d'agressivité, il va se retenir au niveau des sphincters ; il s'agit pour lui d'exprimer une rébellion contre les consignes de propreté. Ici, l'enfant prend du plaisir à être dans cette dimension agressive.
2.2.Le caractère sadique anal
Le caractère sadique anal est constitué par la triade clinique suivante :
- Entêtement ou autoritarisme rigide
Cette triade a été mise en évidence par Freud pour qui ce caractère pathologique résulte de formations réactionnelles dressées contre les pulsions anales.
2.3.Les sources du caractère obsessionnel
Différentes pistes s'offrent à nous :
- Hypothèse d'un caractère s'articulant autour de l'érotisme anal, de la rétention : on retrouve chez l'obsessionnel des difficultés à abandonner les objets, une tendance voire une attitude marquée autour du collectionnisme, une obstination et un entêtement.
- Hypothèse s'orientant autour d'un caractère marqué contre l'érotisme anal : chez d'autres personnalités obsessionnelles on va retrouver une tendance à faire beaucoup de cadeaux, une résignation et une soumission.
- Hypothèse d'un caractère s'orientant du coté du sadisme anal : les individus vont présenter une attitude de rejet, de cruauté et de lutte contre toute autorité.
- A contrario, hypothèse s'orientant contre les tendances sadiques : les sujets vont être dans la sur propreté, la politesse, la bonté et le respect excessif.
2.4.Les mécanismes de défense en jeu
La psychanalyse a mis en évidence un certain nombre de mécanismes de défense repérables dans la vie de la personne obsessionnelle :
Il s'agit d'attitudes excessives et inverses aux contenus pulsionnels. Par exemple, une propreté ou une générosité trop excessive peut correspondre à un contenu pulsionnel inverse s'orientant du coté de la saleté ou du sadisme. Dans l'aspect excessif d'un comportement, le psychanalyste pense qu'il se manifeste un retour du refoulé.
Ici, une pensée ou un comportement est isolé de son contexte affectif. A ce mécanisme de défense s'associent fréquemment l'intellectualisation et la rationalisation.
Le déplacement est le corolaire de l'isolation. La charge des affects est déplacée sur un objet tout à fait anodin.
Le sujet tente d'annuler par un acte ou par une pensée les ruminations obsédantes ou d'autres pensées douloureuses. Ce mécanisme de défense est beaucoup utilisé chez l'obsessionnel, notamment par les compulsions.
Le sujet obsessionnel aura des difficultés avec la sexualité, l'ambivalence des sentiments et à gérer la dimension agressive.
3.Evolution et traitement
Tous les auteurs insistent sur l'importance du traitement dès les premiers signes ; si un laps de temps est trop important entre l'apparition des symptômes et la mise en place du traitement, la symptomatologie peut se rigidifier.
L'évolution peut être favorable quand le sujet présente une personnalité relativement " souple " et lorsqu'il est impliqué dans un bon environnement social et professionnel.
L'évolution est également favorable lorsque le sujet possède des traits de personnalité hystérique (intérêt pour les autres et bonne capacité à exprimer ses émotions).
Le diagnostic est plus difficile quand le sujet a un système de défense trop rigide où qu'il possède beaucoup de symptômes (obsessions, compulsions, vérifications...). Parfois, lorsque le sujet est trop rigide, la question d'une évolution vers la schizophrénie se pose.