Cancer de la prostate, le procès du PSA

Il était attendu ce procès que les autorités ne semblaient pas craindre : un homme atteint d’un cancer de la prostate poursuit son médecin traitant qui ne lui avait pas proposé de doser le taux de PSA (Prostatic Specific Antigen) au motif d’une perte de chance. Ce premier exemple, car il y en aura d’autres, appelle plusieurs remarques et mises au point :

1° l’accusation se trompe de cible. Le médecin n’a fait que suivre les recommandations de la Haute Autorité de Santé et de l’Institut National conte le Cancer qui ne recommandent pas le dépistage de ce cancer au motif du peu de risques encourus par rapport aux conséquences néfastes éventuelles des traitements. Ce sont donc ces autorités qui, parce qu’elles recommandent de ne pas agir, devraient être au banc des accusés. On rentre ainsi dans la notion de responsabilité « systémique » dans laquelle tous les acteurs concernés devraient être impliqués dans le procès. Le médecin généraliste, lui, en ayant suivi les recommandations, pourra arguer de sa bonne foi et de son respect des règles, même si l’Association Française d’Urologie a toujours défendu le principe selon lequel un homme qui veut savoir s’il est atteint, est en droit de demander  à son médecin la prescription d’un dosage du PSA dont le coût reste modéré (16 euros).

2° sur le fond, la querelle qui agite les milieux sanitaires concernant le dépistage de ce cancer est la démonstration de l’incapacité des organismes de santé publique à s’appuyer sur le « bon sens » plutôt que sur certains articles dont le caractère scientifique laisse à désirer. L’étude américaine publiée sur le sujet dont la méthodologie est inacceptable d’un point de vue purement statistique, est le principal vecteur de cette attitude passive. Elle conclut froidement à l’absence d’intérêt de détecter le cancer de la prostate par le PSA, alors que le mode de recrutement des malades fut totalement biaisé.  Elle fut initiée à la va vite pour contrecarrer une étude européenne autrement sérieuse qui année après année prouve le bénéfice de la détection précoce de ce cancer en terme de mortalité (moins 30% à douze ans). Mais il ne fallait pas que l’Europe domine en la matière. La suprématie américaine faisant la loi dans les revues scientifiques, le débat fut d’emblée faussé par des données erronées diffusées larga manu aux autorités françaises ou étrangères et utilisées comme armes de dissuasion par tous les ayatollahs de la santé publique qui n’ont jamais accompagné  un malade en train de mourir de ses métastases. En pratique qu’en est-il aujourd’hui ?

Le discours selon lequel les urologues arracheraient les prostates à tour de bras est à la fois ignominieux et médicalement erroné.  Pour preuve : Les urologues, tous comme les médecins généralistes et les rhumatologues ne voient quasiment plus de malades métastatiques. Hasard, ou conséquence positive de la détection précoce ?  La mortalité par  cancer de la prostate a baissé en France depuis 10 ans, passant de près de 10.000 par an à moins de 8500 décès. Hasard ou conséquence positive de la prise en charge à temps des malades ? Qui pourrait s’élever contre ces données objectives que confirme la pratique quotidienne dans nos cabinets de consultation. Autre indice : 90% des urologues de plus de cinquante ans contrôlent leur taux de PSA. Le font-ils pas simple curiosité ou savent-ils mieux que les autres le bénéfice que l’on peut tirer d’un diagnostic précoce ? la réponse est claire : ils apprécient le bénéfice que leurs patients tirent d’un diagnostic précoce et s’appliquent à eux-mêmes la recette.

3° les cancers détectés par les biopsies ne sont jamais de tous petits foyers de cellules peu agressives qui ne demanderaient rien à personne. En moyenne, un tiers des prélèvements réalisés dans la prostate sont positifs, et leur agressivité est « moyenne » et non pas « faible ». Il ne s’agit en rien de cancers indolents comme on les observe lors des autopsies d’homme d’âges variés. La confusion est venue de cette disparité d’appréciation et de risque. Enfin, l’examen de l’intégralité de la pièce opératoire montre toujours plus de cancer que ne l’indiquaient les biopsies.

4° les traitements ont considérablement évolués dans le sens d’une plus grande efficacité contre le cancer au prix d’un diminution notable des risques urinaires telle que l‘incontinence et sexuels, telle que l’impuissance. La chirurgie mini-invasive (vidéochirurgie et robotique), la curiethérapie, la radiothérapie externe, les ultrasons, la cryothérapie progressent chaque jour dans leur efficience. Enfin les traitements dits « focaux » qui ne détruisent que la zone atteinte et ses environs sont en plein développement sans exposer les malades aux complications sus décrites. Nous possédons donc, à la fois les moyens du diagnostic précoce et les armes efficaces à l’ agressivité minimale pour agir. Comment peut-on rester inerte ?

Pour conclure : ce procès devrait permettre de rétablir la vérité sur la détection du cancer de la prostate. Les urologues n’ont jamais réclamé un dépistage systématique au travail, mais ils sont dans leur pleine action et responsabilité médicale tout comme les médecins traitants en proposant aux hommes de plus de cinquante ans qui veulent savoir, un examen biologique simple et peu onéreux. Ensuite, le temps de la réflexion puis de la décision viendront pour savoir s’il faut traiter le cancer détecté. Si la réponse est oui, avec quelle arme la mieux adaptée pour un malade donné. Si la réponse est non, comment suivre au mieux l’évolution du cancer sans prendre de risque.