Peut-on prédire les maladies?

Rédacteurs et stagiaires: cliquez sur cette barre pour vous connecter en back-office de la rédaction! En 2013, Angelina Jolie subissait une ablation des deux seins à titre préventif pour éliminer les risques de cancer du sein dus à une prédisposition génétique. Elle était porteuse du gène défectueux BRCA1, transmis par sa mère, décédée à l’âge de 56 ans d’un cancer des ovaires.
Après la révélation de cette information, on a vu de plus en plus de femmes demander si elles étaient porteuses de ce même gêne. Le grand public découvrait la médecine prédictive.

Grâce à l’utilisation de tests génétiques susceptibles de détecter des prédispositions à certaines maladies, la possibilité d'agir ou de réagir, avant même l’apparition des premiers symptômes, est devenue une réalité. La médecine prédictive s'intègre dans les avancées importantes qui vont se développer dans les prochaines années avec, entre autres, les thérapies géniques, l'utilisation des cellules souches, les réparations d'organes usés ou détériorés, la nano-médecine réparatrice, la chirurgie du gène, la médecine personnalisée, l'hybridation entre l'homme et la machine.

Toutes ces avancées pourraient nettement augmenter l'espérance de vie dans les prochaines décennies, alors qu'elle vient de gagner 6 ans depuis 1990.

Le terme médecine prédictive désigne les nouvelles capacités de la médecine, et notamment de la génétique à prévoir les maladies qui risquent d’apparaître chez une personne alors qu’elle n’en présente aucun signe. L'étude du génome (les gènes d'un individu) est à la base de cette médecine.
Le gène est une très petite portion de chromosome, un morceau d'ADN, qui correspond à une information génétique particulière. Chaque gène est présent sur chaque chromosome provenant de la mère et du père. Les gènes indiquent à chaque cellule son rôle dans l’organisme. Lorsque de "mauvais ordres" sont donnés, une anomalie génétique survient. Les tests génétiques sont effectués sur le patient à partir d’une prise de sang ou d’un prélèvement de salive.

Par ailleurs, d'autres équipes travaillent sur des modifications décelables par une simple prise de sang. Elles permettent de prédire la survenue d'un cancer du poumon, de maladies inflammatoires chroniques du tube digestif, de tumeurs thyroïdiennes.

Lorsqu'ils sont effectués sur des personnes en bonne santé, ils servent soit à détecter une anomalie génétique à l’origine d’une maladie qui est présente dans la famille et qui se déclenche tardivement (par exemple, la maladie de Huntington qui se déclare en général vers l’âge de 40 ans pour évoluer vers une démence); soit à identifier une anomalie génétique chez une personne qui en est porteuse sans être malade. Si les deux parents sont porteurs de la même anomalie, leur enfant sera malade (hémophilie, par exemple); soit à détecter des gènes de prédisposition à une maladie. En ce cas, il ne s’agit pas d’une réponse de type "oui ou non" mais il s’agit de mettre en évidence un risque accru pour la personne, par rapport au reste de la population, de développer cette maladie (par exemple, certaines formes de diabète familial).

On peut aussi faire des tests génétiques chez des personnes malades pour spécifier un diagnostic, par exemple dans le cas d’une myopathie.

Outil de dépistage, l’analyse génétique peut aussi devenir outil de traitement. Aujourd’hui, les perspectives les plus prometteuses concernent les thérapies des cancers, ciblées en fonction de données génétiques spécifiques de la tumeur.

Cette médecine repose sur des tests génétiques dont les résultats, sauf pour quelques très rares maladies, ne sont pas toujours certains et prédictifs à 100%. La plupart des tests recherchent plutôt des prédispositions- il s'agit de probabilités- à développer telle ou telle affection. Par exemple, une personne qui porte un gène de prédisposition à tel ou tel cancer a plus de risques que les autres de développer ce cancer. Sachant qu’elle est porteuse de ce gène, elle devra se faire suivre régulièrement et faire particulièrement attention à son hygiène de vie. En effet, la survenue d'une maladie est certes fonction du génome mais aussi de ce que l'on appelle l'exposome, c’est-à-dire l'environnement auquel on est exposé. C'est la totalité des expositions à des facteurs environnementaux que subit un organisme humain depuis sa conception (à la fécondation) jusqu'à la fin de sa vie. Certains projets récents ont commencé à l'étudier avec la difficulté inhérente au fait qu'il s'agit d'une donnée qui n'est pas statique mais qui évolue avec l'apparition ou la disparition de certains produits. Il n'est pas encore possible de le mesurer mais on sait que de nombreux facteurs biologiques, physiques (radiations) et/ou chimiques pénètrent les organismes, à partir de sources telles que air, eau, alimentation, médicaments, radiations, mais aussi à partir de processus endogènes (inflammation, peroxydation lipidique, stress oxydatif, maladies et infections du corps ou de la flore intestinale, notamment sources d'endotoxines...).
Les facteurs non-génétiques semblent contribuer pour environ 90% aux risques de maladies chroniques. La médecine prédictive s'intègre dans le cadre de la médecine appelée préventive, c'est la branche de la médecine consistant à donner des conseils d'hygiène au sens large (propreté, mais aussi diététique, encouragement à un sport ou une activité physique, ergonomie et manière de faire des efforts, prévention des conduites à risque...) et à dépister des maladies.
La médecine va devenir de plus en plus personnalisée, fondée sur le profil génétique du patient. Elle va utiliser des tests qui permettent de sélectionner le traitement le plus approprié pour un patient donné.

Les bio-médicaments fabriqués en fonction du profil génomique émergent: c'est le "sur mesure" du médicament. Par simulation, on pourra prédire la réaction d'un patient à un médicament. L'individu ou le malade sera partie prenante de sa surveillance. Cela va de pair avec les développements high-tech, les objets connectés, les applications mobiles qui vont conduire à une surveillance de plus en plus poussée des individus par eux-mêmes et leur médecin.

La médecine régénérative a pour objectif de créer des tissus vivants fonctionnels permettant de remplacer des tissus ou des organes endommagés ou de remédier à des maladies congénitales. La régénération peut se faire par la stimulation des organes endommagés ou en laboratoire. L'utilisation des cellules souches est un élément majeur de la médecine régénérative.

Toutes ces avancées sont de nouveaux défis pour l'industrie des sciences de la vie et un nouveau marché à fort potentiel va voir le jour. En raison du volume de données à traiter, cette industrie se numérise totalement. Le gouvernement anglais vient de lancer le programme "Genomic's England" qui vise à séquencer le génome de 100.000 citoyens anglais avec un budget de 300 millions de £. Les GAFA (Google, Apple, Facebook, Amazon) auxquels s'ajoutent maintenant IBM et Microsoft, en ont compris l’intérêt commercial et ont développé, dans les deux domaines précédents, des branches de recherche pour lesquelles les investissements ont été très importants. L’usage des tests génétiques est très complexe. Les questions éthiques soulevées sont particulièrement délicates.
En effet, la situation n’est pas la même selon le degré de risque prévisible (de 100 % à juste un peu au-dessus du risque de Monsieur tout le monde), la gravité de la maladie, la précocité d’apparition de la maladie (dès la naissance ou beaucoup plus tard), l’existence ou non d’une prévention (par des médicaments, des traitements, des chirurgies, un régime alimentaire, une hygiène de vie...) qui empêche la maladie, la retarde ou lui donne une forme atténuée.
Ainsi, par exemple, depuis 1972, tous les enfants en France sont testés pour la phénylcétonurie, dès leur naissance. Le résultat est prédictif à 100% et un régime alimentaire strict a sauvé des centaines d’enfants d’une déficience mentale profonde.

La collection des informations permettra de développer d'énormes bases de données susceptibles de mieux cibler les pathologies et leurs préventions. La médecine entre dans l'ère du Big Data. Le fait que ce diagnostic biologique ne soit pas un diagnostic de certitude soulève cependant des enjeux éthiques de premier plan.

La plupart des maladies étant multifactorielles, que serons-nous réellement capables de prédire? Les conséquences sur l'humain et la façon de le soigner sont encore difficiles à imaginer. Il sera possible de connaitre tout le génome d'un fœtus sur une simple prise de sang faite à sa mère. On connaitra à la fin du 3e mois de grossesse, la prédisposition à certains cancers, à l'autisme, au diabète, à la maladie d'Alzheimer,...
L’utilité de certains tests n’est cependant pas toujours avérée. Et le marché ainsi ouvert génère donc, à des fins purement mercantiles, une demande factice.

Droit de savoir ou de ne pas savoir, respect du secret médical ou devoir d’informer sur des risques potentiels, en créant ainsi de plus en plus de catégories de personnes à risque, ne serons-nous pas contraints d’apprendre avant tout à gérer plus d’incertitudes? Au-delà de l’intérêt thérapeutique, saurons-nous préserver notre intimité génétique notamment contre une utilisation discriminatoire?

Dr Charles Nahmanovici
Gynécologue
Nice
* wim.mc