DÉMATÉRIALISATION: Sesam Vitale au cœur des évolutions logicielles 2016 – Sesam Vitale

Télétransmission des feuilles de soins, consultation de l’historique des remboursements en ligne, déclaration médecin traitant en ligne, déclaration d’avis d’arrêt de travail en ligne et, bien sûr, tiers-payant, la dématérialisation initiée il y a vingt ans est sans nul doute un chantier majeur de l’Assurance Maladie. Qui s’inscrit, en soi, dans l’évolution "naturelle" si l’on peut dire d’une société où le numérique fait considérablement évoluer les pratiques, tous secteurs d’activité confondus. La santé est loin d’y échapper. En 2015, 1.2 milliard de feuilles de soins électroniques ont été télétransmises. Décryptage sur cette dématérialisation qui se fait au-travers du logiciel médical.

Les JNCIS 2016 (Journées Nationales des Conseillers Informatiques Services) ont réuni les 15 et 16 mars derniers CIS de l’Assurance Maladie, éditeurs de logiciels et professionnels de santé au Mans, fief Sesam Vitale. Les professionnels de santé connaissent bien les CIS, leurs correspondants locaux de la Caisse Primaire dont la mission est de les informer et de les accompagner sur le plan technique en matière d’informatisation, de télétransmission et d’utilisation des télé-services. Et c’est d’un programme chargé dont il a été question pour 2016.

1er juillet 2016 : tiers-payant ALD et maternité

Le tiers-payant existait déjà depuis longtemps pour les patients bénéficiant de la CMU (Couverture Maladie Universelle). Il a été étendu en juillet 2015 aux patients bénéficiant d’une Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) et le sera encore le 1er juillet prochain pour les patients en Affection de Longue Durée (ALD) et les femmes enceintes.

En pratique, la mise en place du tiers-payant repose sur le dispositif bien connu de facturation Sesam Vitale qui permet d’envoyer des feuilles de soins électroniques (FSE) et des Demandes de Remboursements Electroniques (DRE) vers les organisations d’Assurance Maladie obligatoires et complémentaires.

Les éditeurs de logiciels sont mis à contribution pour faire évoluer leurs solutions de FSE conformément à des cahiers des charges précisant les objectifs à atteindre. Pour le 1er juillet 2016, le cahier des charges stipule la nécessité d’intégrer un nouveau télé-service baptisé ADR (Acquisition des DRoits) permettant au médecin, depuis son logiciel, de vérifier en ligne en un clic les droits de l’assuré sur la part obligatoire. Objectif : éviter tout problème de rejet de facturation dû à une carte Vitale non mise à jour.

A noter par ailleurs l’annulation du rejet de facture pour cause de non respect du parcours de soins par le patient et un engagement affiché en termes de délais de paiement, assorti d’un versement de pénalités au médecin en cas de non respect de ce délai. Ce système a déjà été éprouvé depuis 2014 auprès des laboratoires d’analyse.

Par ailleurs, pour faciliter le suivi du tiers-payant, les éditeurs de logiciels devront déployer des tableaux de bord de rapprochement automatique entre les factures et les remboursements AMO/AMC. Le professionnel de santé pourra également déléguer ce suivi à des Organismes Concentrateurs Techniques (OCT).

Enfin, un télé-service est également à l’étude pour la part complémentaire. Il s’agit de l’Identification des Droits du Bénéficiaire, IDB), permettant au professionnel de santé de récupérer les droits et calculer le montant de la part complémentaire. Les travaux sont en cours entre le GIE Sesam Vitale et les organisations AMC.

Le tiers-payant généralisé, dernier étage de la fusée, est quant à lui toujours planifié pour janvier 2017.

Annoncé fin 2016 : PSEi, un nouveau télé-service

Les professionnels de santé utilisent déjà de nombreux télé-services de l’Assurance Maladie. Ils sont plus de 16 000 à consulter l’historique des remboursements (HR), 14 000 à effectuer leurs déclarations médecin traitant (DMT) et d’avis d’arrêt de travail (AAT) en ligne, plus de 148.000 à télétransmettre leurs ordonnances (SCOR) dont 81% des infirmiers…

Le prochain télé-service prévu cette année est le protocole de soins électronique (PSE). Il s’agira de dématérialiser le formulaire trois volets ouvrant droit à une prise en charge à 100% pour les affections de longue durée. Ce formulaire indique les soins et traitements nécessaires et leur niveau de prise en charge, il est en général établi par le médecin traitant (en collaboration avec ses correspondants) qui l’envoie au médecin conseil pour accord avant de remettre le volet 3 au patient. Comme pour les précédents télé-services, les logiciels devront intégrer le PSEi et obtenir l’agrément.

(encore) Annoncé fin 2016 : le DMP

Bien loin d’être nouveau pour les professionnels de santé mais nouveau dans le giron de l’Assurance Maladie, le DMP est une fois de plus annoncé cette année, certes sous une forme nouvelle puisque ce sont les patients eux-mêmes qui pourront ouvrir leur Dossier Médical Personnel fin 2016 sans passer par leur médecin traitant. Et le remplissage de ces DMP ouverts par les patients pourrait faire l’objet d’un nouvel indicateur de rémunération sur objectifs de santé publique.

A suivre donc la promotion du DMP par l’Assurance Maladie … directement auprès des patients.

Mémo logiciel : compatibilité, ROSP

Professionnel de santé déjà informatisé ou à la recherche d’un logiciel, Cegedim vous propose un mémo réglementaire 2016  » spécial Sesam Vitale « .

Déjà en vigueur :

–   Agrément Sesam Vitale 1.40 : permet la télétransmission des feuilles de soins électroniques sans risque de rejet avec vos actes NGAP ou CCAM. Pour mémoire, la télétransmission de 66% de FSE est nécessaire pour être éligible à la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

–   Agréments TLSi : permet une utilisation simple et rapide des télé-services de l’Assurance Maladie à partir du logiciel. Le ‘i’ signifie ‘intégré’ et le logiciel doit être agréé HRi, DMTi, AATi, IMTi. Un des indicateurs de la ROSP.

–   -Agrément SCOR : pour la  » scannérisation  » des ordonnances.

A suivre :

–   Pour l’entrée en vigueur le 1er juillet prochain du tiers-payant ALD et maternité, le logiciel devra être agréé ADRi pour vous permettre de consulter les droits du patient sur la part obligatoire et il devra également vous proposer un tableau de bord de rapprochements factures/remboursements.

–   A suivre également fin 2016, l’agrément PSEi pour la dématérialisation du protocole de soins lié à la prise en charge à 100%.

–   Enfin, à vérifier pour fin 2016 l’homologation DMP du logiciel.

Sources

Sesam Vitale Tiers-payant

Sesam Vitale 2015 en chiffres