Contrat d’accès aux soins, le grand gagnant n’est pas celui qu’on croit !

Contrat d'accès aux soins, le grand gagnant n'est pas celui qu'on croit !

Un statut sur Facebook de mon amie et consoeur blogueuse Isabelle de Lyon, m'a interpellée il y a quelques jours. Contrainte de repasser sur la table d'opération pour sa reconstruction mammaire, elle a eu la grande surprise de s'apercevoir que sa mutuelle ne prendrait plus en charge la totalité des frais engagés et que le montant à payer serait plus que conséquent. Le responsable : le contrat d'accès aux soins ou CAS.

Explications en trois actes ....

Acte 1 : Contrats responsables et solidaires, un parcours de soin fléché

L'histoire commence en 2005 avec les contrats dits " responsables et solidaires " mis en place en même temps que le parcours de soins coordonnés. Depuis cette date, vous payez une part forfaitaire de 1 euro à chaque acte médical, vous devez déclarer un médecin traitant et êtes sensés passer par lui avant de consulter un spécialiste faute de quoi le remboursement par la sécurité sociale de la consultation de ce dernier sera inférieur.

Conclusion soit vous vous conformez à la règle et vous allez voir votre médecin généraliste qui vous demande une consultation afin qu'il vous oriente vers un de ses confrères (bilan une consultation à 23 euros parfois inutile supplémentaire remboursée par l'assurance maladie !), soit vous biaisez, et vous allez voir votre spécialiste qui gentiment note sur votre dossier le nom du médecin traitant et le tour est joué !

Ces contrats si on en croit leur nom, ont été probablement conçus afin de responsabiliser les patients en évitant les consultations " sauvages " auprès de spécialistes ce qui, par ricochet, aurait du diminuer de façon significative le trou de notre chère et précieuse sécu.

Acte 2 : Contrat d'accès aux soins, des effets pervers non négligeables !

Malheureusement, l'acte 1 n'ayant pas suffisamment porté les fruits escomptés, le gouvernement réitère ses réformes en 2013, avec le Contrat d'Accès aux Soins. L'ambition affichée du CAS est clairement de limiter les dépassements d'honoraires des médecins de secteur 2. (Dépassements d'honoraires qui, auraient atteint la somme de 300 millions d'euros en 2012). Le CAS qu'est-ce que c'est ?

Pour les médecins :

Les médecins libéraux de secteur 2 ont la possibilité de souscrire à ce contrat qui les oblige à ne pas augmenter le niveau moyen de dépassements d'honoraires qu'ils pratiquaient précédemment, ni le nombre de patients concernés. Dans le même temps, ils s'engagent à recevoir plus de patients au tarif conventionné ou opposable (sans dépassement). En contrepartie, ils bénéficient d'une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales (en moyenne 4500 euros par an). La durée du contrat d'accès aux soins est de trois ans et l'engagement du médecin adhérent est réversible. Il peut en sortir tous les ans à la date anniversaire de la signature du contrat.

Mais le CISS a pointé du doigt un moyen aisé de contourner les règles: en effet, puisqu'il est spécifié que l'augmentation est calculée sur une MOYENNE , je cite " Un médecin ayant souscrit ce contrat pourra donc " équilibrer ses statistiques " : 0 % pour les patients CMU-C et ACS et liberté totale pour les autres patients, à la défaveur desquels il pourra librement se rattraper ! "

Comme le notifiait encore le CISS dans un rapport en de mai 2015 (à lire ici ), peu de généralistes (3%) ont souscrits au contrat ce qui paraît logique car peu exercent en secteur 2. Quant aux spécialistes voilà les chiffres de 2015 par spécialités présentés dans ce même rapport : 24 % chez les radiologues, 18 % chez les chirurgiens et 15 % chez les gastro-entérologues. Il est en revanche inferieur à 9 % en psychiatrie générale et 7 % en ophtalmologie. Un contrat qui n'a pas séduit les foules !

Mais, l'effet pervers majeur de cette mesure, est que les médecins de secteur 1, lorsqu'ils disposent de certains titres (comme ancien chef de clinique ou médecin militaire ...) peuvent également adhérer, et donc pratiquer des dépassements d'honoraires, pour peu qu'ils se conforment aux règles décrites ci-dessus ! Et ce point est loin d'être négligeable car ils représenteraient 30% des signataires. Pour exemple, depuis la mise en place du CAS, les radiologues ont facturé 15 millions € et les anesthésistes 11millions € de dépassements d'honoraires en plus. Une paille !

Pour les patients

Pour nous, afin de nous inciter à choisir le bon médecin, les remboursements de l'assurance maladie sont conditionnés au CAS.

Concrètement, pour une consultation de spécialiste facturée 40 euros, après le remboursement de 70 % par la Sécu, soit 28 euros, le reste à charge (hors remboursement de la complémentaire) est de 12 euros, contre 17 euros hors contrat. !

Alors bien sur, dans cet exemple cela ne porte que sur quelques euros, la plupart du temps pris en charge par la mutuelle. Mais attendez donc la suite .....

Acte 3 : Last but not least

.... Car le meilleur est pour la fin.

En effet, dès la mise en place du contrat responsable et solidaire, les complémentaires santé ont été obligées de s'inscrire dans le cadre réglementé de ces contrats dits " solidaires et responsables ", si elles voulaient conserver l'avantage fiscal accordé aux mutuelles sur ces contrats (contribution réduite à 7% du montant des cotisations, contre 14% pour les contrats non responsables).

Mais ce qui nous intéresse ici c'est que depuis le 1 ^er avril 2015 et au plus tard d'ici fin 2017, selon un nouveau cahier des charges, elles se sont engagées à privilégier progressivement les remboursements de dépassements d'honoraires de médecins signataires du CAS. Cela veut dire quoi ? En clair, la prise en charge par votre mutuelle des dépassement d'honoraires d'un médecin n'adhérant pas au CAS sera limitée en 2015 et 2016 à 125% du tarif de la sécurité sociale pour baisser à 100% en 2017.

En clair, soit les mutuelles baissent le montant de vos remboursements si vous consultez un médecin hors CAS, soit elles maintiennent les même taux, perdant du coup le label " solidaires et responsables ". Bien entendu, elles n'ont aucun intérêt à le faire mais, si c'était le cas, il est à parier que la perte se répercuterait sur vos primes !

Comme mon amie Isabelle, je n'étais pas au courant (les mutuelles se sont bien gardée de sonner tambours et trompettes !). Effectivement, en y regardant de plus près, ma complémentaire ne fait pas exception à la règle et la différence de prise en charge entre par exemple, un chirurgien n'ayant pas adhéré au CAS et un autre sous contrat passe du simple au triple ! Le tout sans baisser ma prime ! Un beau cadeau fait aux complémentaires vous ne trouvez pas ?

Rassurez-vous, rien n'est perdu pour nous, car les mutuelles ont inventé la surcomplémentaire qui vous permettra moyennant finances bien sûr de garder un niveau de garantie élevé. !!!!

Dénouement : et le perdant est .... ?

Tout ceci part d'une excellente intention : limiter les dépenses de notre sécurité sociale et permettre une réduction du reste à charge pour les patients, si tant est que nous suivions un parcours fléché.

Mais les conséquences sont extrêmement délétères.

Le problème majeur est que ce système augmente de fait les inégalités. En effet, vous devez soit accepter de consulter un médecin qui a souscrit au CAS, soit payer une somme non négligeable de votre poche. Seules les personnes qui ont les moyens de le faire auront donc le réel choix de leur praticien ! Et dans certains cas comme celui d'une chirurgie reconstructrice, ce n'est pas de quelques euros qu'il s'agit mais bien de milliers d'euros.

Enfin, compte tenu du peu de professionnels ayant adhéré au CAS, vous serez peut être obligée de faire quelques kilomètres en prime et de vous éloigner sensiblement de chez vous. Isabelle qui habite Lyon devrait aller à Saint Etienne car la région ne compte qu'un seul chirurgien concerné.

On peut regretter le silence assourdissant qui a entouré les tractations qui ont conduit à la mise en place de ce contrat d'accès aux soins. Comme Isabelle et moi, les patients, premiers concernés, sont nombreux à découvrir les choses une fois au pied du mur !

Je ne peux donc que vous engager à vérifier si le médecin que vous consultez a souscrit au CAS (rendez-vous sur le site d'ameli.fr ) et de vous renseignez auprès de votre assurance complémentaire avant d'engager des frais de santé.

Catherine Cerisey