LA question toujours d’actualité du dépistage de la luxation congénital de hanche (LCH) concerne le pédiatre, le généraliste, le radiologue, le chirurgien orthopédiste, qui doivent assurer un diagnostic précis et décider un traitement éventuel. Ce dépistage est avant tout, clinique et peut, dans certains cas, recourir à l’appoint de l’imagerie (échographie en particulier).
Un rappel des modalités de l’examen clinique est nécessaire. Une meilleure compréhension du substratum (anatomique et pathogénique) de l’affection donne un éclairage pertinent à cette question où les controverses ont laissé la place au consensus.
2. Pourquoi « dépister » la luxation congénitale ?
2.1. Pathogénie
l’affection se constitue in utero en général tardivement (dernières semaines voire derniers jours de la grossesse) lorsque les contraintes mécaniques sont maximales (appui de la paroi utérine sur les hanches de l’enfant, surtout si celui-ci est dans une position prédisposante dite « posture luxante »). Une origine génétique est également invoquée : sans parler de véritable « hérédité », l’existence d’une prédisposition familiale et la nette prédominance féminine de l’affection sont en faveur d’une telle hypothèse.
2.2. À la naissance
À la naissance, une luxation est [ou n’est pas] présente. Une hanche normale (90 à 95 % des cas) n’évoluera pas vers une luxation à l’âge de la marche (d’où le caractère illogique des traitements dits « préventifs »). Dans 5 à 10 % des cas une instabilité est présente, conduisant soit à traiter l’enfant, soit à le surveiller car un certain nombre de cas peut guérir spontanément. Ainsi, dépister consiste à « trier » cette population de nouveau-nés et à proposer une conduite cohérente.
2.3. Facteurs de risque
On désigne sous ce vocable un ensemble de facteurs qui (au travers d’un mécanisme génétique ou mécanique « postural ») prédispose à la constitution d’une luxation de hanche. Ils sont rattachés aux antécédents, aux circonstances obstétricales (siège) ou à l’enfant lui-même (signes d’examen). Leur présence incite à pratiquer un examen clinique encore plus attentif et, s’il est normal, à proposer par sécurité une imagerie complémentaire (échographie ou radiographie). Le « poids » de chacun de ces facteurs est discuté. On peut proposer la hiérarchie présentée dans le Tableau 1.
3. Comment effectuer ce dépistage cliniquement ?
L’examen clinique des hanches est systématique : c’est un temps essentiel de l’examen général du nouveau-né (même si sa place dans le nouveau carnet de santé se réduit à la portion congrue !).
3.1. Les conditions de cet examen sont essentielles
Aucune conclusion pertinente ne pourra être tirée d’un examen trop rapide ou pratiqué sur un enfant agité. Le bébé sera examiné tout nu, de préférence sur un plan dur et surtout dans de bonnes conditions de relâchement (ce qui suppose qu’il n’a pas faim ! dans le cas contraire, le biberon ou la tétée doivent être proposés avant l’examen). Il faut expliquer aussi aux parents que les manœuvres pratiquées sur leur bébé sont indolores. Cet examen doit être répété car ses conclusions peuvent varier, être plus ou moins nettes et cela quel que soit l’examinateur ; la comparaison entre deux examens permettra d’apprécier l’évolution spontanée.
3.2. Un signe d’alerte : une anomalie du « volant d’abduction »
L’étude de l’abduction des hanches a une très forte valeur d’orientation, même si elle ne signe pas formellement une luxation. Elle prend d’autant plus d’importance que l’enfant sera plus grand. On recherchera une asymétrie ou une limitation de son amplitude, pouvant porter à la fois sur l’angle rapide (stretch reflex, témoin d’une hypertonie des adducteurs) ou sur l’amplitude maximale d’abduction (par rétraction de ceux-ci).
Toute anomalie rend les hanches suspectes et devra faire rechercher encore mieux une instabilité ; si la hanche est stable, cette anomalie de l’abduction constitue un « facteur de risque » essentiel. Les 2 membres inférieurs, s’ils sont déviés en coup de vent, définissent le bassin asymétrique congénital.
3.3. Un signe de certitude : l’instabilité de la hanche
Elle est la définition même de la luxation et doit être recherchée avec soin par des manœuvres précises et délicates. Une instabilité est d’autant plus facile à percevoir que l’enfant est très jeune, mais cette recherche ne sera cependant jamais omise lors des examens ultérieurs.
Un bref rappel anatomique est nécessaire : le substratum de l’affection est l’existence d’une poche capsulaire (chambre de luxation) dans laquelle la tête fémorale peut se déplacer, ce qui définit l’instabilité (une hanche normale est toujours stable). Le sens du déplacement est toujours le même (la poche est orientée en haut et en arrière de la cavité cotyloïde), notion qui permet d’effectuer correctement les manœuvres qui recherchent cette instabilité, et d’imaginer la signification anatomique des sensations perçues (cliniques et/ou échographiques). La tête fémorale, qui appuie sur le rebord supérieur et postérieur du cotyle peut abîmer celui-ci et entraîner son écoulement : c’est la « dysplasie », qui pourra se révéler secondairement radiologiquement.
Deux manœuvres vont permettre de rechercher cette instabilité :
– Le signe du ressaut (décrit par Le Damany dès 1912 mais popularisé par Ortolani en 1936 et portant son nom) est le plus classique, quoiqu’assez grossier : il n’est retrouvé que dans 1/4 des instabilités environ ;
– Le signe du piston est essentiel (décrit par Barlow en 1962). Cette palpation de la hanche « au plus près », selon un mouvement de va-et-vient d’avant en arrière (d’où le terme), apprécie un déplacement de la tête fémorale, même en l’absence de ressaut (Fig. 1a, Fig. 1b, Fig. 1c and Fig. 1d). La réalisation de cette manœuvre, sur chaque hanche séparément, doit être très précise ; son apprentissage justifie pleinement l’entraînement sur un mannequin ; l’examinateur doit s’imaginer que ses mains n’examinent plus un « bébé » mais véritablement une « pièce anatomique fémur–bassin », qu’il tient fermement entre ses mains.
Il faut bien différencier ce qui est une instabilité vraie, telle que nous venons de la décrire, et un craquement ; celui-ci est fréquent et bénin, témoin probable d’un défaut de rodage articulaire sans mécanisme élucidé (hypertrophie du ligament rond ?). Ce craquement ne constitue pas un facteur de risque et ne doit pas inquiéter.
4. Situations rencontrées ; quand recourir à l’imagerie ?
Au terme de cet examen, on doit pouvoir proposer un véritable verdict, que l’on peut résumer en 4 situations :
– Le plus souvent les hanches sont normales (souples et stables) ; s’il n’y a pas de facteur de risque associé, ces enfants seront « affranchis » de toute exploration complémentaire. Cela ne dispense pas de renouveler systématiquement l’examen clinique des hanches par le pédiatre ou le médecin généraliste au cours des premiers mois ;
– Rarement, on décèle une instabilité de hanche (unilatérale ou souvent bilatérale) qu’il est possible de cataloguer en hanche « luxable » ou « luxée réductible ». Se pose alors la question de la mise en œuvre d’un traitement ou d’une simple surveillance ; cette décision est l’affaire du spécialiste en orthopédie ;
– L’examen est douteux, soit parce qu’il semble exister une minime instabilité (a fortiori s’il existe une petite anomalie de l’abduction), ou bien parce que la hanche, qui paraît stable, aurait été trouvée instable précédemment par un autre examinateur ;
– Enfin, l’examen clinique est normal, mais un (ou plusieurs) des facteurs de risque mentionnés plus haut sont présents.
Ces 2 dernières situations justifient une surveillance rigoureuse qui s’appuie sur la répétition de l’examen clinique, mais aussi sur la pratique d’une échographie vers l’âge de 1 mois (par rapport au terme corrigé). Ce recours « sélectif » à l’imagerie est donc bien différent d’une indication systématique.
5. Conclusion
Le dépistage de la luxation congénitale de hanche est délicat et nécessite un apprentissage pratique (sur mannequin et au contact de praticiens avertis). Une fiche pratique reprend les principaux éléments de cet examen. L’examen clinique en est la pierre angulaire et l’imagerie doit trouver une place complémentaire judicieuse, sans excès. C’est une véritable stratégie qui doit être respectée, où chaque acteur (pédiatre, radiologue, chirurgien orthopédiste) a sa place au sein d’un réseau. Ce dépistage enfin n’est pas infaillible, mais le risque médicolégal ne doit pas être majoré ni être pris comme argument pour un recours systématique à l’échographie.
R. Kohler, B. DohinService de chirurgie infantile, hôpital Édouard-Herriot, 69437 Lyon cedex 03, France.