Épiphysiolyse fémorale supérieure, une urgence souevnt méconnue

L’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) est une pathologie grave de la hanche chez l’enfant en période péri-pubertaire qui est souvent méconnue à son stade initial dans nos pavillons des urgences.

Une situation qui est à notre avis secondaire principalement à un défaut de formation, responsable d’un défaut de connaissances générant une absence ou un retard de diagnostic et malheureusement souvent des erreurs de prise en charge responsables de graves complications.

L’objectif de cet article est donc de rappeler les points essentiels à connaître tant sur le plan du diagnostic que sur celui des indications thérapeutiques.

Qu’est ce qu’une épiphysiolyse fémorale supérieure ?

Il s’agit d’un glissement de la tête fémorale par rapport au col à travers le cartilage de croissance ou la physe. Le déplacement de tête se fait en bas et en arrière.

C’est une affection qui survient le plus souvent lors de la poussée de croissance rapide pubertaire et touche le grand enfant et l’adolescent dont l’âge moyen de survenue est de 12 ans chez la fille et de 13 ans chez le garçon.

Certains facteurs de risques épidémiologiques et métaboliques ont été retrouvés, avec principalement l’obésité et le morphotype «adiposogénital» chez ces enfants. Cependant, dans la majorité des cas, la cause reste inconnue.

Le glissement de l’épiphyse peut se fait selon un mode aigu ou chronique, avec une longue période de symptômes modérés. L’atteinte est souvent unilatérale. L’épiphysiolyse peut être caractérisée selon son caractère stable ou instable.

Circonstances de découverte

L’EFS peut se manifester dans deux tableaux cliniques très différents. Soit il s’agit d’une forme chronique où la symptomatologie existe depuis plus de 3 semaines. L’enfant consulte avec un retard de plusieurs mois d’évolution en raison de douleurs de hanche, de la cuisse ou du genou à l’effort et d’une boiterie. L’examen clinique retrouve une limitation de la rotation interne et de l’abduction de la hanche avec excès de la rotation externe voir une raideur à la flexion.

Soit il s’agit d’une EFS aiguë, l’enfant est alors vu en urgence en raison d’une douleur vive et d’une impotence fonctionnelle totale de survenue brutale similaire à un tableau de fracture du col fémoral le plus souvent suite à un traumatisme minime n’expliquant pas la symptomatologie. Mais il existe également des formes aiguës survenant dans un contexte chronique, d’ou l’intérêt de rechercher toujours une douleur dans les jours ou les semaines qui précédent la consultation.

La notion de stabilité de l’épiphyse

Il est important de préciser le caractère stable ou instable de l’épiphyse fémorale supérieure. Les formes instables ont un pronostic beaucoup plus mauvais avec un risque accru de nécrose et de chondrolyse.

Le caractère instable se définit comme l’impossibilité de marcher même avec des béquilles en raison de l’intensité de la douleur et la présence d’un épanchement intra-articulaire à l’échographie traduisant un déplacement récent entraînant une hémarthrose.

Dans les formes stables, l’enfant peut marcher avec une boiterie sans ou avec béquilles. L’échographie peut objectiver des signes de remodelages témoins de la chronicité préexistante.

Signes radiographiques

Le diagnostic est affirmé par la présence d’un déplacement de la tête fémorale par rapport au col. Il faut bien opposer :
– le glissement débutant où le diagnostic est difficile malheureusement souvent «raté» mais où le pronostic est excellent.
– le glissement sévère où le diagnostic est facile mais où le pronostic est plus aléatoire.

Au stade de début ou de pré-glissement, les signes sont difficiles à identifier.

À la radiographie de hanche de face :
– Élargissement du cartilage de croissance qui prend un aspect feuilleté ou dédoublé.
– La diminution de la hauteur de la tête fémorale.
– La ligne de Klein ne coupe plus le débord de la tête fémorale, l’absence de ce signe n’élimine pas le diagnostic. La ligne de Klein est une ligne tangente au bord supérieur du col fémoral.

À l’incidence de profil urétral :
– Bascule de la tête fémorale en arrière; il faut bien analyser le degré de bascule par le calcule de l’angle de glissement ou angle de Southwick. Cet angle est représenté par l’intersection de l’axe du col et la perpendiculaire de la base de la tête fémorale

La prise en charge

Le traitement est exclusivement chirurgical et doit être immédiat dès que le diagnostic est posé. L’objectif est de stopper le glissement, accélérer la fusion du cartilage de croissance et éviter les séquelles.

Si l’importance du déplacement permet une ostéosynthèse sans réduction, le traitement le plus souvent utilisé est la mise en place par voie percutanée, d’une vis cervicocéphalique sur une table orthopédique.

Le déroulement de l’intervention se fait sous contrôle radiologique.

Le contrôle par amplificateur de brillance de face et de profil permet de vérifier que le cartilage de croissance est bien traversé et qu’il n’y a pas de saillie intra-articulaire. Il faut essayer de laisser 2 mm entre la pointe de vis et l’os sous-chondral.

Si l’importance du déplacement rend impossible le passage d’une vis, la réduction doit être douce, progressive et la plus minime possible par la mise d’une traction collée, modérée, suivie d’une augmentation progressive des poids, espérant ainsi réduire progressivement le déplacement pour revenir à la position de glissement chronique avant l’accident aigu.

Une réduction chirurgicale par voie d’abord antérieure peut également être réalisée. Cette technique doit permettre de réduire le déplacement aigu après arthrotomie, c’est l’intervention de DUNN. Des ostéotomies peuvent être réalisées seules ou en association avec le traitement classique.

Risque de bilatéralisation

Le taux de bilatéralisations secondaires après épiphysiolyse fémorale supérieure unilatérale est très variable selon les études, la prise en charge de la hanche controlatérale saine ne fait pas l’objet d’un consensus.

Arbre décisionnel. Épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) unilatérale.

Complications

Les complications peuvent aboutir à une dégradation fonctionnelle sévère de la hanche. Elles sont dominées par la nécrose de la tête fémorale survenant le plus souvent après traitement chirurgical des formes instables, la chondrolyse ou la coxite laminaire, le cal vicieux responsable de conflit fémoacetabulaire et l’arthrose à un stade ultérieur d’où l’importance d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge rigoureuse.

Points essentiels à retenir

– Toute douleur mécanique de hanche entre 10 et 15 ans doit faire évoquer le diagnostic d’épiphysiolyse et explorer l’enfant sans attendre.
– Toute douleur mécanique du genou qui ne fait pas sa preuve doit faire vérifier l’intégrité de la hanche.
– Il faut toujours réaliser une radiographie du bassin de face et de la hanche douloureuse de profil en première intention.
– Il faut bien apprendre la séméiologie du glissement débutant sur ces deux clichés, aux radiologistes et aux chirurgiens orthopédistes en formation.
– Il ne faut pas faire d’erreur de prise en charge et confier l’enfant en urgence à un chirurgien orthopédiste pédiatrique.