Les fractures du scaphoïde carpien évoluent dans 10 % des cas vers une pseudarthrose. Lorsque celle-ci est située au niveau du pôle proximal, vue la vascularisation précaire à ce niveau, elle peut être associée à une dévascularisation polaire supérieure voire une nécrose. Non traitée elle évolue vers une arthrose dégénérative du poignet.
L’apparition des greffons osseux vascularisés a permis de rediscuter les modalités de prise en charge de ses pseudarthroses. La littérature a en effet démontré un taux significativement supérieur de consolidation chez les patients ayant une nécrose du pôle proximal du scaphoïde avec ces greffons vascularisés. Dans cette indication, ils sont généralement recommandés.
En effet, ils faciliteraient la consolidation et la revascularisation osseuse. Ils présenteraient une supériorité biologique et mécanique supérieure aux greffes conventionnelles. Ainsi lorsqu’il existe une nécrose du pôle proximal, les taux de consolidation semblent supérieurs aux greffes conventionnelles.
En 1991, l’Argentin Carlos Zaidemberg a décrit une nouvelle technique de réparation du scaphoïde par un greffon vascularisé prélevé sur la styloïde radiale (Figure01). Nous avons voulu vérifier ces données en étudiant les résultats de ce type de greffon réalisé dans notre service.
Matériels et méthodes
11 pseudarthroses du scaphoïde traitées par greffon de Zaidemberg entre 2007 et 2014 ont été étudiés rétrospectivement avec un recul moyen de 3,5 ans (9 mois – 6,5 ans).
Le diagnostic de nécrose était retenu 7 fois, en cas de fragmentation du pôle proximal, d’absence de rehaussement de celui-ci après injection de gadolinium à l’IRM, ou par l’absence de saignement, ou par un aspect blanc et crayeux, la consistance de l’os conformément aux critères per opératoires de Green (Figure02).
Les critères cliniques étudiés ont été : les amplitudes articulaires, la force de poigne et le Mayo Wrist Score combinant une évaluation fonctionnelle subjective et objective en étudiant l’intensité de la douleur, l’aptitude à la reprise professionnelle, la mobilité et la force. Le bilan radiographique a permis de contrôler la consolidation.
Résultats (Figures 03, 04, 05).
La pseudarthrose siégeait selon la classification de Schernberg en zone 3 dans 8 cas, en zone 2 dans 3 cas. Nous avions 8 cas de stades 2a et 3 cas de stades 2b selon la classification d’Alnot. L’ostéosynthèse était réalisée par des broches suivie d’une immobilisation jusqu’à consolidation. On observait 9 consolidations sur 11 en 8,5 semaines en moyenne. Le critère d’analyse de la consolidation osseuse était strict : la consolidation était jugée effective en l’absence d’écart interfragmentaire au niveau du site de pseudarthrose, en l’absence de mouvement du matériel ou d’une chambre de lyse autour de celui-ci, et en l’absence d’un déplacement progressif du greffon. De point de vu résultat global nos patients avaient un Mayo Wrist Score moyen à 78%.
Discussion
En cas de pseudarthrose prolongée ou de nécrose du pôle proximal, les résultats avec les greffons vascularisés sont meilleurs en comparaison avec les techniques de Matti-Russe et des greffons osseux conventionnels.
Depuis la description de Zaidemberg, le greffon basé sur l’artère supra-rétinaculaire est de plus en plus utilisé dans les pseudarthroses du scaphoïde, avec des taux variables selon les séries, dépassant généralement 90 % de consolidation. La série de Zaidemberg, de 11 patients, montre un taux de consolidation à 100% en 6,2 semaines.
La méta-analyse de Merrell retrouve en cas de nécrose vasculaire du pôle proximal, chez 64 patients, un taux de consolidation de 47% avec des greffons conventionnels et passant à 88% avec un greffon vascularisé. Nos résultats semblent être conformes à ceux retrouvés dans la littérature.
Conclusion
Nos résultats sur une série de 11 cas concernant le greffon osseux vascularisé de Zaidemberg dans la pseudarthrose du scaphoïde sont conformes à ceux de la littérature. Ce greffon est indiqué en cas de pseudarthrose proximale, ou ancienne, ou en présence de nécrose polaire proximale. Il permet une meilleure consolidation des pseudarthroses par rapport aux greffes conventionnelles. Il est ainsi une solution adaptée lors d’une reprise chirurgicale.
Le greffon de Zaidemberg permet d’améliorer la radiométrie du carpe et semble prévenir de l’évolution arthrosique (Figure06).
Cette intervention reste difficile et nécessite une courbe d’apprentissage. Compte tenu des difficultés de prélèvement du greffon, la persistance de sa vascularisation, après l’ostéosynthèse, reste une incertitude. Les séries concernant les greffons vascularisés, ne permettent pas d’affirmer la persistance de la vascularisation durant le processus de consolidation osseuse.
Service de chirurgie orthopédique, CHU Bab El Oued, Alger, AlgérieYakoubi.M – Mathoulin.C* – Meziani.N – Later.Z – Bouabcha.S – Benbakouche.R – *Institut de la main. Clinique Jouvenet. Paris.