6 causes d’échec de la chirurgie du ligament croisé antérieur (LCA)

L’échec et la reprise chirurgicale des ruptures du  est une chirurgie de plus en plus fréquente et pose des problèmes techniques particuliers nécessitant une planification préopératoire minutieuse.

Les causes d’échec de chirurgie du LCA doivent être recherchées car leur analyse permettra de planifier la chirurgie de reprise qui peut être une intervention techniquement exigeante et qui ne pourra tolérer aucune erreur technique.

Causes d’échec

Il est important de préciser l’histoire clinique, en particulier ce qui s’est passé lors de l’accident initial et lors de l’intervention première : les suites comme la rééducation, les délais de retour au sport, l’existence d’une méniscectomie interne souvent témoin d’un contrôle insuffisant de la laxité, une arthrolyse antérieure pour résection d’un cyclope…

1. Erreur technique

C’est la principale cause d’échec.

2. Défaut de positionnement des tunnels

L’étude du positionnement des tunnels tibial et fémoral est réalisée sur les radiographies (cf. infra Analyse des causes d’échec) et sur les coupes tomodensitométriques. Le scanner avec reconstruction 3D est très utile.

Les erreurs sont plus fréquentes au fémur qu’au tibia mais peuvent s’associer. Au fémur, le tunnel est souvent trop antérieur pouvant entraîner un conflit du transplant avec l’échancrure et un flexum (fig. 1). Lorsqu’il est trop postérieur, on observe une laxité résiduelle en flexion ou une tension excessive en extension. Le positionnement trop vertical (ou trop central en haut de l’échancrure) est actuellement la cause d’erreur la plus fréquemment observée.

Fig. 1. Tunnel fémoral antérieur.

Au tibia, le tunnel peut être trop postérieur avec une greffe verticale donc moins efficace (fig. 2), ou trop antérieur pouvant entraîner un conflit en extension. Dans le plan frontal, un conflit de la greffe avec le bord médial du condyle latéral est favorisé par un tunnel tibial trop latéral.

Fig. 2. Tunnel tibial postérieur.

3. Défaut de fixation

La fixation peut être inadéquate ou insuffisante. D’une part, il peut exister une surface de contact insuffisante entre la vis et la greffe ; d’autre part, la fixation peut être divergente ou encore loin de l’abouchement de la greffe. Enfin, la qualité osseuse peut diminuer la qualité de la fixation en particulier dans l’os spongieux du tibia d’autant plus si une double fixation tibiale n’a pas été utilisée (c’est pourquoi nous préférons une double fixation tibiale).

4. Qualité de la greffe

Un défaut biologique d’incorporation ou d’intégration peut être incriminé (ce diagnostic est souvent évoqué par défaut). Les allogreffes, même si peu utilisées en France en première intention, ont des qualités biomécaniques moindres que les autogreffes.

5. Lésions associées

Les lésions des points d’angle postéro-externe et/ou postéro-interne doivent être décelées et traitées. Une méniscectomie interne préalable peut entraîner une translation tibiale antérieure importante et une sollicitation excessive de la greffe. Une bascule en varus lors de l’appui monopodal est rarement observée, mais il faut savoir rechercher une discrète laxité externe asymétrique ou une décoaptation externe sur les radiographies en appui monopodal ou un bâillement externe asymétrique sur les clichés en varus forcé. Une pente tibiale excessive doit être recherchée lors du bilan préopératoire (α >13°) (fig. 3).

Fig. 3. Mesure de la pente tibiale (angle α).

6. Rupture traumatique de la greffe

Les ruptures traumatiques « vraies » de la greffe (appelées par certains re-rupture) sont finalement rares et sont un diagnostic d’élimination. Pour l’affirmer, il faut disposer d’un examen intermédiaire objectivant le contrôle de la laxité antérieure. Souvent, le second traumatisme n’est pas anodin s’accompagnant d’un craquement voire d’hémarthrose. La scène étant finalement très proche d’une rupture du LCA.

Traité de chirurgie du genou

Philippe Neyret, professeur des universités – chef de service chirurgical, orthopédique et traumatologique – Centre Albert–Trillat – hôpital de la Croix-Rousse, Lyon.

Guillaume Demey, praticien hospitalier – service de chirurgie orthopédique et traumatologique – Centre Albert-Trillat – hôpital de la Croix-Rousse, Lyon.

Elvire Servien, professeur des universités – service de chirurgie orthopédique et traumatologique – Centre Albert-Trillat – hôpital de la Croix-Rousse, Lyon.

Sébastien Lustig, praticien hospitalier universitaire – service de chirurgie orthopédique et traumatologique – Centre Albert-Trillat – hôpital de la Croix-Rousse, Lyon.