La Polyarthrite Rhumatoide

I –DEFINITION

La polyarthrite rhumatoide est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques de l’adulte. Elle est classée parmi les maladies dites de système car elle peut toucher aussi l’ensemble des organismes. Elle est aussi classée parmi les maladies auto immune (c’est l’organisme qui réagit contre ses propres constituants notamment les articulations).

La polyarthrite se caractérise par la prolifération du tissu synovial et par la progressive destruction des structures articulaires.

La polyarthrite est la maladie de la synoviale, on pourrait l’appeler polysynovite.

Cela touche plus particulièrement la femme entre 30 et 40 ans.

II – INTÉRÊT DE LA MALADIE

• 0,5% de la population est touché en France

• Il faut faire un diagnostic précoce pour traiter le plus précocement possible

• La polyarthrite est une maladie grave car il y a des risques de destruction articulaire

• Dans les formes graves parfois le pronostic vital peut être atteint

• Thérapeutique : mieux compris l’origine de la polyarthrite, biothérapie depuis 5, 6 ans

III –PHYSIOPATHOLOGIE

Progression de la maladie :

• Il y a une inflammation synoviale

• Atteinte du cartilage

• Atteinte osseuse

• Destruction de toute l’articulation, notamment la capsule va être détruite (10 ou 20 ans si rien n’est fait)

  Maladie plurifactorielle

  Facteurs génétiques dans 30% des cas (HLADR4 ou DR1)

  Facteurs environnementaux (stress,  certaines infections)

  Signe de synovite rhumatoïde : en cas de polyarthrite, il y a hypertrophie des gaines synoviales. Présence et multiplication des cellules bordantes et il y a un amas (un filtre) de cellules lymphocytes

  La polyarthrite est un dérèglement du système immunitaire notamment des lymphocytes B qui vont sécrétés des cytokines (protéine inflammatoire produite par les lymphocytes B) en volume trop élevé. Il y a deux cytokines : TNF alpha (tumeur nécrosus factorus) et l’interleukine 1 ou 6.

IV – LA CLINIQUE (manifestation typique de la maladie)

Forme habituelle de la femme de 40 ans

Il existe trois phases qui peut évoluer sur 10 à 20 ans.

 Phase de début de la maladie (peut durer plusieurs années)

• douleur de rythme inflammatoire (douleur nocturne et raideur articulaire matinale en principe supérieur à une demie heure)

• potentiellement toutes les articulations peuvent être touchées mais plus souvent se sont les poignets meta-carpo-phalangienne, inter-phalangienne proximale et inter-phalangienne distale, les pieds surtout au niveau métatarso-phalangienne du gros orteil

• le plus souvent l’atteinte est bilatérale et symétrique

• il y aura une discrète synovite, léger gonflement de l’articulation

• fatigue générale

• il peut y avoir de la fièvre

• ça peut commencer par une mono arthrite qui fini par s’étendre sur plusieurs articulations

  Phase d’état 

  • C’est la phase la plus importante

  • C’est la phase de déformation

  • Il y a toujours des douleurs inflammatoires et raideurs mais en plus elle va avoir des déformations qui sont des lésions irréversibles.

  • Au niveau des poignets le plus souvent c’est une hyper flexion irréductible (dos de chameaux)

  • Au niveau des méta-carpo-phalangienne (coup de vent cubital)

  • Au niveau des doigts :

• En col de signe : hyper extension de l’IPP et une hyper flexion de l’IPD

• La boutonnière : hyper flexion de l’IPP et une hyper extension de l’IPD

• Le pouce en Z : c’est une hyper flexion de la méta-carpo- phalangienne et une hyper extension de l’inter-phalangienne

• Au niveau des pieds :

• hallus valgus

• Orteils en griffes

• Affaissement complet de la voue plantaire (pieds plats)

• Au niveau des genoux :

• genu varum

• genu valgum

• flexum du genou

  Phase de séquelles

• C’est la phase de destruction

V –LISTE DES EXAMENS PARACLINIQUES

• Biologie

  • Demander le dosage du facteur rhumatoïde, test présent dans 70% des PR, peu réactif. N’apparaît qu’au bout de 1 à 8 ans.

  • Test des anticorps anti CCP : spécifique de la PR

  • Bilan général : sanguin, cardiaque et rénal

  • Biopsie synoviale : surtout au niveau des poignets et des genoux

• Radiologie

Au début normal, on recherche une déminéralisation épiphysaire en bande et des érosions osseuses.

• Echographie

On peut voir des érosions osseuses, l’hypertrophie de la synoviale et hypervascularisation de cette dernière.

• IRM

Même chose mais échographie plus facile à réaliser.

VI –LES FORMES CLINIQUES (atypiques)

• Les formes avec manifestations extra articulaires :

• cœur : péricardite

• poumon : pleurésie

• artères : vascularites

• yeux : uvéite

• musculaire : myosite

• syndrome sec : bouche sèche et yeux secs

• Les formes graves :

• polyarthrite sévère du point de vue articulaire (PR maligne)

• Atteinte cervicale, il va y avoir une luxation entre la C1 et C2, possibilité de compression de la moelle épinière

• Autres formes :

• PR masculine : moins fréquente et moins grave

• PR de l’enfant : arthrite chronique juvénile

VII –LES TRAITEMENTS

1. Local

Le but est de traiter la synovite

• infiltration à la cortisone (Altime ou Hexatione)

• infiltration d’acide osmique : se fait sous scopie dans l’articulation avec injection de produit de contraste

• synovio-orthèse isotopiques : injection dans l’articulation de produit isotopique dans la synoviale

• synovectomie : ablation de la synovie

• confection d’appareil de nuit : orthèse de main

2) Général

• Traitement symptomatique : antalgique, anti inflammatoire ou cortisone à petite dose, 10 mg par jour suffisent sauf dans les formes graves ou l’on commence à 80 mg par jour

• Traitement de fond : agit au cœur de la maladie, il va essayer d’éteindre le génie évolutif de la maladie. Le commencer le plus tôt possible.

Methotrexate per os : 1 fois/semaine 1 à 15 mg (fait de l’effet au bout de 6 semaines) il peut éviter les destructions articulaires.

Effets secondaires :

• hépatique médicamenteuse : surveillé tous les mois par dosage hépatique

• pulmonaire parfois aussi

• hématologique : baisse des globules blancs et rouges

• échappement (les douleur reviennent au bout de 5, 6 ans) ont passe au biothérapie

• Traitement biothérapie :

• anti TNF alpha :

• Rémicade perfusion toutes les 8 semaines dure 4 5 heures

• Enbrel sous cutané 1 piqûre par semaine

• Humira sous cutané 1 piqûre tous les 15 jours

• anti interleukine

• anti CD20

Traitement qui coûte très cher. Effet indésirable : risque d’infection.

3) Chirurgical

• Chirurgie tendineuse : arthrodèse ou remplacement (prothèse du genou)

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