Variole & ebola, meme combat ?

Edward JENNER (1749–l823)

Il n'est jamais inutile de s'informer et de réfléchir à l'histoire des maladies infectieuses. Mais en cette période marquée par les épidémies à virus EBOLA, cela est encore plus nécessaire. J'aimerais, dans cet esprit, réfléchir à ce qu'a été l'histoire de l'éradication de la variole mais aussi à ce qu'a été la variole.

Les leçons de l'histoire 

1. La variole a-t-elle été extrêment contagieuse comme le disent certains ou relativement peu contagieuse et nécessitant des contacts relativement étroits?
2.  La variole était-elle transmissible avant la période éruptive ou bien les malades ne sont-ils contagieux qu'à partir de l'éruption, c'est-à-dire plusieurs jours après le début de la maladie?
Le "Pilly 2010, Maladies infectieuses et tropicales" [1] écrit (page 406): "Les patients ne sont contagieux qu'à la phase d'invasion ou pré-éruptive, associant fièvre supérieure à 40°C, céphalées, algies diffuses, prostration, douleurs abdominales."


Mais Henderson et Moss, dans le livre «Vaccines»  [2] (page 78), après avoir rappelé la nécessité pour la transmission du virus d’un contact étroit, affirment que la variole n’est contagieuse qu’à partir de l’éruption, c’est à dire plusieurs jours après le début de la maladie, et donc à un moment où le malade est alité depuis plusieurs jours.
  


3. La vaccination antivariolique était-elle trés efficace et pouvait-elle protéger un individu déjà infecté?
Patrick Breche affirme sur son blog : "Cette vaccination protège contre une maladie et peut même être efficace après le contage, à condition d’être administrée dans les quatre jours."
4. Un cas semble contre-dire l'idée de protection même après le contage. Celui du docteur Guy Grosse (1911-1955), médecin inspecteur de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (D.D.A.S.). Exposé à la variole le 2 janvier 1955, il a été vacciné le 3 janvier, mais il fera la variole et en mourra.
Dans sa trés belle relation "Une épidémie de variole en Bretagne, 1954-1955", le Dr. François Goursolas [3] écrit à propos du Dr. Grosse:  "Epuisé par un surmenage de plus de dix jours, il débute une éruption de variole extensive, hémorragique. Il est hospitalisé le 17 janvier au Pavillon 10 et malgré la thérapeutique palliative, meurt dans le coma urémique le 24 janvier, "victime de son devoir", cité à l'ordre de la Nation par le président du Conseil des Ministres, Pierre Mendès-France et fait Chevalier de la Légion d'honneur à titre posthume le 27 janvier."
5. L'épidémie de Vannes [4] offre un autre enseignement. A l'origine de tout, il y a eu un sergent hospitalisé à Saïgon. Ce sergent est revenu malade, a été hospitalisé et est sorti 4 jours plus tard en permission dans sa famille. On mesure rétrospectivement la gravité de l'erreur qui a été faite, d'autant plus qu'à cette période, il y avait comme souvent à Saïgon de nombreux cas de variole.
Une deuxième erreur a été faite par le Dr. Cadoret (erreur dont je précise que la plupart des médecins, y compris moi, auraient pu faire). Lisons ce qu'écrit le Dr. François Goursolas: "Cadoret ne peut envisager le diagnostic de variole chez cet enfant dont le père militaire de carrière a dû être vacciné."
Le Dr. Cadoret a fait une autre erreur. Lisons, là encore le Dr. François Goursolas: "Le 21 décembre, soit exactement 12 jours après la contamination probable, le docteur Cadoret présente brutalement une fièvre élevée avec céphalée, courbatures, rachialgie, asthénie. Croyant avoir affaire à une grippe banale, il reste chez lui, alité jusqu'au 25 décembre, reprend son travail, mais sa famille et le corps médical sont convaincus a posteriori qu'il s'agissait d'une variole bénigne chez un vacciné ancien."
N'ayant pas diagnostiqué la variole chez l'enfant, il n'y a pas pensé lorsqu'il a été lui-même atteint. On peut penser que son retour rapide au travail témoignait du désir d'être utile et d'accomplir au mieux sa vocation de médecin (et j'ai envie de lui dire mon estime), mais ce retour trop rapide a probablement contribué à la propagation de l'épidémie, sauf si ce que dit le Pilly "Les patients ne sont contagieux qu'à la phase d'invasion" est vrai. 

Il me semble trés important en cette période marquée par les infections à EBOLA de s'interroger sur la variole.

Comment se transmettait-elle? Comment a-t-elle été éradiquée?

Sur le premier point, ce que dit Wikipedia [5] est intéressant et offre une base de discussion (Il est amusant et attristant de lire dans le Wikipedia en langue française un texte beaucoup moins sérieux) : 


"Transmission occurs through inhalation of airborne variola virus, usually droplets expressed from the oral, nasal, or pharyngeal mucosa of an infected person. It is transmitted from one person to another primarily through prolonged face-to-face contact with an infected person, usually within a distance of 6 feet (1.8 m), but can also be spread through direct contact with infected bodily fluids or contaminated objects (fomites) such as bedding or clothing. Rarely, smallpox has been spread by virus carried in the air in enclosed settings such as buildings, buses, and trains. The virus can cross the placenta, but the incidence of congenital smallpox is relatively low. Smallpox is not notably infectious in the prodromal period and viral shedding is usually delayed until the appearance of the rash, which is often accompanied by lesions in the mouth and pharynx. The virus can be transmitted throughout the course of the illness, but is most frequent during the first week of the rash, when most of the skin lesions are intact. Infectivity wanes in 7 to 10 days when scabs form over the lesions, but the infected person is contagious until the last smallpox scab falls off. Smallpox is highly contagious, but generally spreads more slowly and less widely than some other viral diseases, perhaps because transmission requires close contact and occurs after the onset of the rash. The overall rate of infection is also affected by the short duration of the infectious stage."
J'en retiens la nécessité d'un contact étroit mais je ne comprends pas bien que l'on dise, d'une maladie qui se transmet plus lentement et moins largement que d'autres maladies virales, qu'elle est fortement contagieuse. 

Je crois que, si elle a été éradiquée, c'est parce qu'elle n'était pas extrêment contagieuse. Cela me semble un point fondamental. Et j'aimerais avoir des avis sur ce point. 

Il est dit aussi que "transmission requires close contact and occurs after the onset of the rash". Ceci est en contradiction avec ce qu'écrivent les auteurs du "Pilly" 2010 cité plus haut [1] où l'on parle de contagiosité "à la  phase d'invasion ou prééruptive..."

Dans le New England Journal [6] des auteurs racontent leur expérience de EBOLA en 1976. C'est un article important qui se termine par ceci " These steps from the first Ebola outbreak may help bring the current epidemic under control. We also await key virologic, clinical, epidemiologic, and anthropologic descriptions of the epidemic — which will permit comparison with the other Ebola outbreaks that have occurred since 1976 and help us prepare for future outbreaks."

Je suis en total accord avec l'idée que l'analyse du passé peut éclairer le présent et pas seulement le passé d'EBOLA, mais aussi celui de la variole et de la typhoïde et d'à peu près toutes les maladies infectieuses.
Jean-Pierre LELLOUCHE

[1] Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT):  E.PILLY 2010 : Maladies infectieuses et tropicales. Alinéa Plus - 22e édition [2] D.A. Henderson and B. Moss. "Smallpox and Vaccinia" dans VACCINES de S.A. Plotkin and W.A. Orenstein. Philadelphia, Saunders -1999- 3ème édition.[3] François Goursolas : "Une épidémie de variole en Bretagne, 1954-1955" Histoire des sciences médicales - Tome XXXVIII - № 1 - 2004[4] Christophe Cocherie et Philippe Baron: "Pavillon 10, au coeur de l’épidémie"
[5] Wikipedia : "Smallpox"
[6] J.G. Breman and K.M. Johnson: "Ebola Then and Now". N Engl J Med 2014; 371:1663-1666