Qui n’a pas connu une envie irrépressible d’uriner et l’impossibilité de se contrôler? Une situation embarrassante qui peut s’expliquer soit par des apports liquidiens ponctuellement trop importants, soit, lorsque chronique, par une hyperactivité vésicale. Alors, il est important de consulter sans attendre : des traitements symptomatiques existent, qui vont soulager rapidement les patients. Mais attention, ils sont à proposer dans un certain ordre.
Si, le plus souvent l’hyperactivité vésicale survient sans qu’une cause précise déclenchante puisse être identifiée, un bilan rapide devra toujours en rechercher l’étiologie:
- L’infection urinaire, cause classique de symptômes urinaires d’apparition brutale, doit être éliminée ou confirmée par ECBU (Examen Cytobactériologique des Urines). En cas de diagnostic d’infection urinaire, on pourra commencer par un traitement « minute » par antibiotique en prise unique. Secondairement, on adaptera le traitement en fonction des résultats de l’ECBU, de l’antibiogramme et bien entendu de la « clinique ».
- La lithiase endovésicale (petit calcul) est une autre cause possible d’instabilité vésicale d’apparition brutale. De même une instabilité résistante aux traitements de première intention devra faire rechercher une épine irritative endovésicale, telle qu’une effraction de matériel prothétique (mèches transvaginales, bandelette sous urétrales), ou un polype.
- Enfin, les maladies neurologiques peuvent aussi entraîner cette instabilité vésicale.
Les anticholinergiques sont le traitement de première intention de l’instabilité, ils nécessitent de prendre bien soin de rechercher les contre-indications. Les anticholinergiques agissent sur la fréquence mictionnelle en diminuant les contractions du muscle lisse vésical. De nombreuses molécules sont commercialisées : oxybutinine, toltérodine, solifénacine, darifénacine, chlorure de trospium, propivérine, propantéline, etc.
Attention, leurs effets indésirables sont nombreux, dont la sécheresse buccale, la constipation, une vision floue, la mydriase (pupille dilatée), la tachycardie, les nausées, l’érythrose faciale, l’agitation et …d’autres troubles de la miction comme la rétention. Il est habituel de proposer un traitement à dose progressivement croissante pour tenter de minimiser les effets indésirables en cherchant la dose minimale efficace qui sera ensuite maintenue.
Des contre-indications existent aussi, comme le glaucome par fermeture de l’angle, la vessie rétentionniste ou à risque de rétention urinaire, la myasthénie, l’occlusion intestinale, l’arythmie etc…
Le traitement doit être prescrit au moins un mois et son efficacité devra être évaluée après quelques mois, en appréciant, notamment, de jour comme de nuit, la fréquence mictionnelle, le nombre de fuites survenant avec une notion de besoin mictionnel et la qualité de vie.
D’autres options thérapeutiques en 1ère intention sont à étudier, en fonction du terrain :
- L’hypothèse vessie distendue : Il s’agit de s’assurer du diagnostic étiologique à la recherche de la vessie distendue cause classique d’instabilité. Il faut alors réintroduire les bonnes habitudes mictionnelles avec des apports liquidiens normaux en diminuant les boissons telles que le café, le thé et autres boissons diurétiques. Mais aussi veiller à bien vider complètement la vessie au moins une fois toutes les 2 heures même en dehors de chez soi.
- Des séances de kinésithérapie comportementale peuvent aussi être proposées en 1ère intention si cela est possible. Pour cela il faut un masseur kinésithérapeute investi dans la démarche thérapeutique et qui reste auprès du patient pendant la séance. Cette option requiert l’adhésion et la compliance du patient sur une vingtaine de séances.
Les traitements de 2ème ligne sont à envisager lorsque les traitements de 1ère intention, associés aux bonnes habitudes mictionnelles et éventuellement à la kinésithérapie comportementale, sont inefficaces. Ces traitements, la neuromodulation sacrée ou tibiale postérieure, la kinésithérapie avec courants interférentiels et les injections de Botox sont plus invasifs et plus onéreux.
- La neuromodulation consiste à électrostimuler les racines nerveuses sacrées S3 ou S4 par une électrode. L’électrode est positionnée au travers des trous du Sacrum 3 ou 4, à droite ou gauche. La neuromodulation sacrée après une période de test consiste à mettre un pacemaker de vessie au niveau du quadrant supérieur de la fesse.
- Il est possible de stimuler les racines sacrées via le nerf tibial postérieur par une électrostimulation par séances de 30 minutes à l’aide de patch ou d’aiguille d’acupuncture.
- La kinésithérapie avec courants interférentiels n’est pas pratiquée par tous les kinésithérapeutes et nécessite une vingtaine de séances. Il faut donc que ces conditions soient réunies pour prescrire ce type de traitement.
- Les injections de Botox se font par voie endoscopique, par micro-injections dans la paroi musculaire vésicale. Il faut auparavant évaluer la capacité d’auto-sondage du patient. En effet le risque est la paralysie du détrusor avec une vessie incapable de se vider. Il faut donc que le patient soit en capacité de s’auto-sonder si cette paralysie survient. L’effet s’estompe dans le temps et il faut prévenir de la nécessité de renouveler au bout de quelques mois les micro-injections de Botox.
Enfin, il n’y a plus de place pour la chirurgie dans cette indication. Après information du patient le choix sera fait en fonction du terrain, et de la volonté du patient. Dans l’attente de l’amélioration des symptômes, les protections absorbantes représentent une option palliative pour la prise en charge des mictions non contrôlées.
Source/auteur: Dr Richard Matis, Gynécologue-obstétricien, Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille (GHICL) et équipe de rédaction Santé log (Visuel©Brian Kinney – Fotolia.com)
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