L’anorexie mentale

I – DÉFINITION

Caractérisée par le refus de maintenir un poids minimal normal, une peur intense de prendre du poids, une perturbation de l’estime de son poids ou de ses formes (dysmorphophobie) et l’absence, chez les femmes, d’au moins trois cycles menstruels consécutifs.

II – ÉPIDÉMIOLOGIE

• Touche préférentiellement les sujets féminins

• 1% des adolescentes sont concernées

• Age de début : entre 12 et 20 ans 

• En augmentation en France avec 3000 à 6000 cas par an

• Touche préférentiellement les classes sociales élevées.

• Sociétés industrialisées dites d’abondance

Facteurs de risques familiaux individuels culturels qui peuvent avoir une incidence sur la survenue chez certains sujets fragile.

• Niveau intellectuel brillant

• Place de la femme

III – Les différents signes cliniques

Ils vont apparaître progressivement chez une jeune fille qui n’avait aucun antécédent pathologique et c’est la difficulté de la prise en charge car pendant une longue période les symptômes vont passer inaperçu pour la famille parce qu’elles sont en âge de camoufler leur trouble (vêtement ample, jeter la nourriture, faux prétexte pour éviter le repas…)

Facteurs déclenchants : échec scolaire, échec sentimental, et le plus souvent sans cause apparente.

1)  L’anorexie

Ce n’est pas une perte d’appétit, elles ont faim mais c’est une conduite volontaire de restriction alimentaire qui va porter progressivement sur des aliments nourrissants.

La lutte contre tout apport extérieur va passer par trois phases :

• le refus de l’ingestion : mâchonnement des aliments de façon interminable, rejet clandestin (dans les plantes, dans la serviette, au chien…), couper les aliments en tout petit morceau…

• le rejet digestif : les vomissements

• l’activité physique : monter descendre les étages…

Paradoxalement c’est une personne qui va développer un attrait très particulier sur la nourriture, elle va régner en maître dans la cuisine et préparer les repas de toute la famille.

2)  L’aménorrhée

C’est l’absence d’au moins trois cycles menstruels consécutifs.

3)  L’amaigrissement

Il est spectaculaire et va être perdu progressivement entre 4 à 5 kg par mois et au fil des mois il va atteindre 25 à 50 % du poids initial. Ceci va aboutir au fait que l’adolescente va perdre ses formes féminines. Les hanches, les fesses, les seins vont s’effacer par la fonte des masses graisseuses. Les joues vont être creuses, les yeux enfoncés dans leur orbite qui donne un visage cadavérique.

Il y a des anorexiques qui ont tendance à exhiber leur corps dans des vêtements serrés, d’autres au contraire vont le cacher avec des vêtements amples.

Les cheveux sont ternes, les ongles striés, cassants, les extrémités froides, cyanosées.

Au niveau des constantes : la tension artérielle est basse, une bradycardie ou quelque fois des tachycardies compensatoires. Il y a aussi une hypothermie.

IV – L’aspect psychologique

1) Le comportement

Le déni des besoins du corps

C’est quelqu’un qui va ignorer complètement les besoins du corps (mécanisme inconscient) et ne réalise pas qu’elle se met en danger.

Il va comporter plusieurs aspects :

• Hyperactivité qui est constante (agitation incessante)

• Méconnaissance total des signes de fatigue

• Insensibilité apparente au froid et à la chaleur (peu vêtu l’hiver, et trop vêtu l’été afin de brûler des calories)

• Refus de reconnaître la fatigue comme le besoin de sommeil (recherche de situation les plus pénible sans s’accorder ni repos, ni sommeil ; le sommeil est écourté, morcelé, voir peu profond)

• Sexualité massivement refoulée (activité sexuelle absente, et si active sans plaisir, refuse sa féminité…)

• Le fonctionnement intellectuel est surinvesti (hyperactivité intellectuelle avec boulimie de lecture qui est peut être un moyen de défense contre les émotions et les sentiments), le niveau intellectuel est le plus souvent bon voire supérieur à la moyenne.

  Méconnaissance de la maigreur

Elle est constante, et sera traduit par de profonde perturbation de l’image du corps.

Elles se voient et se dessinent toujours plus grosses qu’elles ne le sont, et se livrent à d’incessante mensuration de leur corps.

Méconnaissance et refus de reconnaître la maladie

La maladie est d’autant plus niée qu’elle leur apporte une toute puissance.

Plaisir de voir leur corps décharné, regard négatif sur ceux qui font des orgies alimentaires.

Peur intense et permanente de grossir

Elle est à l’origine des restrictions alimentaires.

C’est une peur de tous les instants, il va y avoir contrôle des pesées, mensuration, préoccupation diététique, recours au laxatif…

Il y a une angoisse très marquée lors de toute ingestion d’aliment.

2)  L’opposition réactionnelle à l’attitude des parents

Le conflit familial entretient les symptômes de l’anorexie.

L’opposition apparaît devant l’insistance des parents qui lui demande de venir à table et lorsqu’elle y est contrainte, elle a recours à des conduites de simulation d’absorption de nourriture citées plus haut.

3)  Le contexte familial

Le comportement de l’anorexique est directement conditionné par l’attitude des parents.

Les conflits entre la patiente et son entourage vont devenir majeurs, ils sont centrés sur la nourriture. La patiente est décrite comme tyrannique, elle impose ses volontés et de son côté elle décrit la famille comme ne la laissant pas tranquille, la surveillant et ne pensant qu’à la faire manger.

Il y a souvent l’image d’un père faible et le comportement maternel hyper protecteur.

V – TRAITEMENT

• Hospitalisation rapidement : car risque vital

• Isolement (du conflit familial) avec interdiction de contact avec la famille : pas de visite, pas de téléphone, pas de courrier. Son but n’est pas répressif.

• Selon les cas, il peut y avoir une perfusion, réanimation pour corriger la dénutrition et les troubles hydroéléctrolytiques, corriger une hypokaliémie, hyponatrémie, avitaminose.

• Réanimation par voie buccale, instaurée progressivement.

• Le contrat sera lié à la reprise de poids avec surveillance de la courbe pondérale pour mesurer l’effet de la thérapeutique et de l’isolement.

• Des entretiens psychothérapiques.

• Lever progressif de l’isolement proportionnel à la reprise de poids.

VI – RÔLE INFIRMIER

La cohésion de l’équipe est très importante, et il est important aussi qu’il y ait un climat de confiance sécurisante et ferme.

• Il faudra personnaliser la relation qui sera fondée sur une attitude calme mais ferme.

• Il va falloir limiter les conduites de manipulation de la part de la patiente auprès de l’équipe parce qu’elle va essayer de reproduire le même schéma qu’elle vivait avec ses parents.

• On installera la patiente dans une chambre individuelle dans le but de contrôler son environnement (hydratation, la prise de laxatif, vomissement, l’hyperactivité).

• Etablir un contrat entre la patiente, la famille, l’équipe avec lever progressif de l’isolement proportionnel à la reprise du poids.

• Veiller à éviter toute entorse au contrat en faisant en sorte que la relation s’établit en dehors de la relation de la nourriture.

• Surveillance journalière des pulsations, la pression artérielle, la température, le poids (suivant la gravité des troubles), l’apparition des oedèmes (œdème de carence),

• Prise de repas sous la surveillance d’une IDE ou il y aura vigilance aux faux prétexte pour éviter le repas, simulation de nourriture, vomissement…

• On veillera à réduire l’activité de la patiente en établissant un emploi du temps.

• Il faudra travailler sur l’estime de soi puisque la prise de poids entraîne une dévalorisation de l’image du corps donc travail sur atelier maquillage, plaisir du vêtement, atelier esthétique…

VII – EVOLUTION

• Le risque vital existe, il est dû aux conséquences de la dénutrition, déshydratation, infections répétées, épuisement, suicide.
• 50 % s’en sortent
• 40 % rechutent
• 5 à 10 % ont un pronostic sombre

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