Le tétanos

I – DEFINITION EPIDEMIOLOGIE

1) Définition

• Le tétanos est une maladie due à un bacille anaérobie à Gram +
• Clostridium Tetani ou bacille de Nicolaïr

C’est une maladie à déclaration obligatoire, non contagieuse et non immunisante.

2) Epidémiologie

• Maladie rare en France depuis l’existence de la vaccination (30 cas par an environ, 9 décès en 2000).
• Elle atteint surtout les sujets âgés de plus de 70 ans, non ou mal vaccinés.
• Le pic d’apparition est saisonnier, en été.
• Dans les pays en voie de développement, il demeure un fléau.

II – PHYSIOPATHOLOGIE

1) Réservoir : tellurique

Se trouve dans le sol, les fèces humaines et animales.

2) Introduction du bacille

• Bacille pénètre dans l’organisme par une plaie
• Reste localisé au niveau de la porte d’entrée
• Secrète une toxine qui migre le long des nerfs pour se fixer sur le système nerveux central
• C’est une toxi-infection

III – CLINIQUE

1) La porte d’entrée est cutanée : plaies

• Récentes, passées inaperçues ou non soignées (les plus dangereuses, plaies cicatrisées lorsque les signes apparaissent).
• Chroniques, les ulcères variqueux
• Section du cordon ombilical par un objet souillé (dans les pays en voie de développement).

2) L’incubation

• Période qui sépare l’inoculation et l’apparition des premiers signes :
  • Trismus : contractions intenses des mâchoires, dues aux contractures des muscles masticateurs lors des efforts de mastication

• Elle varie de 6 à 15 jours, mais plus cette période est courte, plus le pronostic est mauvais.

3) L’invasion

• Période qui va de l’apparition du trismus à la généralisation des contractures.
• Elle dure environ 2 jours.
• Le trismus devient permanent, il devient constant, irréductible et invincible, puis s’étend au niveau du pharynx et de la face et va entraîner une dysphagie.

4) La phase d’état

• Généralisation des contractures à tout le corps (attitude en Opisthotonos), en arc de cercle (elle ne devrait plus être observée car correspond soit à une erreur de diagnostic initial, soit à un traitement inadéquat).
• Contractures permanentes avec des crises paroxystiques douloureuses.
• La contracture des muscles respiratoires et le spasme laryngé, provoquent une anoxémie (diminution de l’oxygène dans le sang).

IV – EVOLUTION ET DIAGNOSTIC

1) Evolution

Le mauvais pronostic est en lien avec les complications respiratoires et infectieuses iatrogènes (amené par le médecin comme nosocomiale)

2) Diagnostic

• Strictement clinique car la faible concentration de la toxine empêche sa détection.
• Distinction avec un trismus ayant une cause locale (infection dentaire).

V – TRAITEMENT

Hospitalisation en service de réanimation quelque soit la gravité de l’atteinte, pour pallier à la détresse respiratoire.

Le maintien de la liberté des voies aériennes et de la fonction respiratoire est la priorité thérapeutique ⇒ plus ou moins Intubation Orotrachéal (IOT) et Ventilation Contrôlée (VC)

1) Traitement curatif

A visée étiologique

• installation douce (bruit, lumière créent des stimulations)
• localisation et nettoyage de la porte d’entrée
• antibiothérapie systématique pour inhiber le développement du bacille au niveau de la plaie
• sérothérapie (immunoglobuline) en intra musculaire (IM)
• vaccination car la maladie n’immunise pas

A visée symptomatique

• réanimation respiratoire (IOT + VC)
• sédatifs (benzodiazépine)
• drogues décontracturantes (curare) qui vont avoir un double rôle : lever les contractures dues à la maladie,  mais vont permettre l’adaptation du patient à la machine
• traitement anticoagulant prophylactique
• alimentation par sonde naso-gastrique
• kinésithérapie évite la rétractation tendineuse

VI – PREVENTION

1) Vaccination

• Chez l’enfant à partir de 2 mois
  • trois injections à 1 mois d’intervalle
  • rappel 1 an après puis
    • tous les 5 ans chez l’enfant
    • tous les 10 ans chez l’adulte

VII – CONDUITE INFIRMIER

Le patient est placé en réanimation quel que soit la gravité de son état

• installation et mobilisation douce (stimulations)
• laisser à jeun
• aider au diagnostic (signes cliniques, plaie même refermée)

Appliquer les prescriptions médicales

• voie veineuse périphérique (VVP) et traitement (TTT)
• Sonde naso-gastrique
• Sonde urinaire
• Antisepsie de la plaie
• Surveillance 
  • des paramètres
  • du traitement (efficacité, innocuité)
  • de l’évolution de la porte d’entrée
• des complications (infection, phlébite, troubles respiratoires si non encore intubé)
• aspiration endotrachéale si patient intubé…

Rôle éducatif infirmier en fin d’hospitalisation

• vaccination
• hygiène des plaies
• travailler au jardin avec des gants

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