Motoclub Sallois

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Motoclub Sallois

1 ER NOCTURNE ENDU-CROSS DU MOTO CLUB
SAMEDI 23 AOUT
Nom :…………………………………………………………… Prénom :…………………………………………………………………
Date de naissance :………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse ..:……………………………………………………………………………………………………...........................................
………….………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone :…………………………………………………….Portable :………………………………………………………………
Email :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adhérant au moto club de :…………………………………………………………………………………………………………….
Moto ;……………………………………………………………Modèle :…………………………………………………………………..
N° d’immatriculation :………………….…. ………. Permis de conduire n°:…………………………………………….
Par la préfecture de :………………………………… Compagnie d’assurances :………………………………………...
N° de police d’assurances :…………………………………………………………………………………………………………….
Participation / NOCTURNE ENDU-CROSS ET repas 20 €
REGLEMENT : Cette NOCTURNE n’est pas une compétition. Chaque participant s’engage à être en règle avec la loi et à effectuer la NOCTURNE sous sa propre responsabilité.
Moto homologuée, assurances en règle, possession du permis approprié au type de moto. Un contrôle administratif aura lieu avant le départ (tout participant non en règle sera exclu et non remboursé).
Il s’engage à respecter le code de la route et les autres usagers .Aucun recours ne pourra être exercé à l’encontre de l’association « MCS MOTO CLUB SALLOIS » à la suite d’éventuels dommages liés à la participation de la randonnée.
Les organisateurs se réservent le droit d’exclure, sans indemnité, tous contrevenants.
Au court de cette manifestation, des photos et vidéo seront prises, de par cette inscription tout participant accepte le droit à l’image
DROIT A L’IMAGE : donne au moto club « M C S » l’autorisation de publier, exposer et diffuser la (ou les) photographie(s) et vidéo(s)me représentant pour la promotion de l’évènement ainsi que les éditions futures. La présente autorisation est consentie pour le monde entier et sans aucune délimitation de temps. Elle est consentie à titre gratuit et ne donnera en conséquence lieu à aucune rémunération qu’elle quelle soit.
Chaque inscription ne sera acceptée qu’accompagnée de son règlement.
ANNULATION : en cas d’annulation de la NOCTURNE de la part du moto club (intempérie…) celui-ci s’engage à rembourser intégralement les inscrits.
Je joins mon chèque libellé à l’ordre de : « MOTO CLUB SALLOIS »
A envoyer à : PATRICE Olivier 52 av de fleury 11110 salles d’aude
UNE CONFIRMATION VOUS SERA ENVOYEE ,MERCI DE NOUS FOURNIR VOS COORDONNEES (MAIL, PORTABLE, ADRESSE)
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter
Signature précédée de la mention « lu et approuvé » .Pour les mineurs, une autorisation des parents est exigée
Fait à :…………………………………………………Le……………………………………….Signature :
ATTENTION : DATE LIMITE D’INSCRIPTION : 10 AOUT 2014 .Pour des raisons d’organisation, aucune annulation d’inscription ne pourra être remboursée au-delà de cette date.

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