Soins ide chez un patient porteur d’un stimulateur cardiaque ou pace maker (pm)

DÉFINITION

• Appareil de stimulation cardiaque envoyant au cœur des impulsions électriques rythmées afin de déclencher des contractions cardiaques.
• Il est constitué d’un boîtier implanté, relié à une ou plusieurs sondes dont l’extrémité est au contact d’une cavité cardiaque. Il est placé par le cardiologue sous amplificateur de brillance et sous anesthésie locale.
• Le Pace Maker est un système électronique intra-corporel destiné à suppléer la défaillance du rythme cardiaque.
• Il existe des systèmes de stimulation extra corporelle (externe) temporaire ou sonde d’entrainement électrosystolique.

INDICATIONS

Défaut de conduction des influx naturels : atteinte du nœud sinusal ou de la conduction auriculo-ventriculaire se manifestant par une bradycardie avec malaises, syncopes, vertiges, voire mort subite.

LE STIMULATEUR PERMANENT

Le Pace Maker est capable d’analyser en permanence le rythme cardiaque, de détecter un rythme anormal et d’y remédier par une stimulation non ressentie. Il régularise le rythme cardiaque définitivement et à long terme.

Composition : Un condensateur ou petit boitier en titane environ 30 grammes qui contient une source d’énergie (pile au lithium) et un système électronique sophistiqué, inséré sous la peau dans la région sous claviculaire. Le condensateur est relié à une ou deux sondes ou électrodes en platine ou carbone qui conduisent l’énergie aux cavités cardiaques qu’elles vont stimuler.

Différents types de stimulateurs permanents :

• Stimulateur fixe, indépendant du rythme cardiaque avec impulsions électriques à un rythme prédéterminé.
• Stimulateur sentinelle avec une stimulation lorsque le rythme du cœur du patient est inférieur au rythme programmé.
• Code international gravé sur le boitier :

o   La première lettre désigne la cavité stimulée  A : oreillette/ V : ventricule/ D : pour les 2 sites

o   La seconde lettre désigne la cavité détectée  A : oreillette/ V : ventricule/ D : pour les 2 sites

o   La troisième lettre désigne le mode de fonctionnement  I : pour inhibé/ T : pour déclenché (Trigger) / D : pour les 2 fonctions

o   La quatrième lettre…  

RÔLE INFIRMIER

Préparation du patient : Information du patient et recueil du consentement.

Sur prescription :  Si patient sous AVK (anti-vitamine k) ou AAP (anti-agrégant plaquettaire) ⇒ relais héparine (HBPM) dernière injection 6h avant le geste.

Jour de l’intervention :

• Dossier médical vérifié et complet + préparation cutanée (dépilation thorax).
• Prémédication (anxiolytique car immobile sur la table de radio) sur prescription.
• ECG du jour.
• VVP du côté opposé au stimulateur (classiquement Pace Maker à droite).

Mise en place du PM (durée 30 à 45 mn) en salle interventionnelle :

• Tablier de plomb pour les opérateurs.
• Installation du patient en décubitus dorsal tête tournée.
• Sous surveillance scope.
• Champ opératoire.
• Anesthésie locale.
• Introduction de l’électrode par voie sous Clavière le plus souvent jusqu’à l’Oreillette Droite et/ou le Ventricule Droit.
• Visualisation de la progression par la radioscopie.
• Branchement de l’électrode au stimulateur et vérification du fonctionnement.
• Confection de la poche en sous cutané thoracique pour implantation du boitier.
• Radio de contrôle.
• Fermeture de la plaie avec sutures et pansement sec.

Surveillance au retour de l’implantation : 

• Mise sous scope / présence de SPIKE
• Surveillance des paramètres (pression non invasive : PNI, FC, T°) et de la conscience
• Si douleur, traitement antalgique
• Surveillance pansement
• Repos strict au lit (24 h) pour éviter la migration de la sonde ⇒ ne jamais soulever le patient par le creux de l’aisselle
• Soins d’hygiène et de confort.

Le lendemain :

• ECG quotidien.
• Radio pulmonaire de face (contrôle médicolégal).
• Réfection pansement selon protocole, ablation des fils à J10 – J12.
• Ne pas lever le bras au dessus de l’épaule pendant environ 1 mois pour permettre au tissu fibreux d’entourer l’extrémité de la sonde.

4 à 6 semaines après la pose :

• Réglage du seuil : amplitude, durée de l’impulsion et sensibilité du PM, modification du réglage de manière non invasive avec un programmateur externe (signaux électroniques).

Reprise d’une activité normale et éducation du patient :

• Objectif : mener une vie la plus proche de la normale, malgré certaines modifications des habitudes de vie.
• Prise en charge psychologique.
• Moyens : brochures, associations.
• Bain ou douche après cicatrisation.
• Mouvements interdits : balancement du bras avec grande amplitude (panier à salades), charge lourde.
• Sports violents contre indiqués.
• Attention aux bretelles (maintien ou soutien gorge) trop serré.
• Attention aux expositions solaires, risque de brûlures internes.
• Attention aux sources électriques.
• Eviter les plaques de cuisson à induction et fours à micro-ondes.
• Aéroport et dispositifs anti vols : signaler le port du PM.
• Pas d’automédication.
• Présenter sa carte de porteur de PM.
• Toujours signaler à l’anesthésiste si intervention chirurgicale car nécessite la mise à distance de la plaque du bistouri électrique (vérification systématique après le bloc).
• Toujours signaler au médecin car contre indication avec l’IRM, précaution si CEE, radiothérapie.
• Prévenir le dentiste si utilisation d’appareil électrocoagulation.
• Si décès le PM ne doit pas être incinéré (fiche de renseignements).

Surveillance :

• Médicale régulière : deux fois par an, durée de vie du dispositif environ 7 ans.
• Du patient : prise du pouls une fois par jour, au repos avant de se lever et signaler si pouls inférieur à 10 % de la programmation (changement à venir).

Consultation si difficultés respiratoires, vertiges, douleur thoracique, contraction musculaire…  

COMPLICATIONS

Précoces

• Liées au site : locale avec hématome, infection.
• Liées à la ponction : pneumothorax, hémothorax, phlébite, embolie gazeuse.
• Cardiaques : perforation du muscle, lésion valve tricuspide, hémopéricarde, déplacement secondaire.

Tardives

• Infection, stimulation musculaire pectorale (réglage à affiner).
• Déplacement du boitier, extériorisation
• Déplacement de la sonde de stimulation, anomalie de stimulation et de détection de l’activité cardiaque naturelle, dérèglement par interférences, cassure de l’isolant ou des fils…