Les amputations

Définition

Disparition (acquise) ou  absence de tout ou partie d’un membre

Il existe deux types d’amputations :

• Amputations congénitales
• Amputations  acquises

Amputations acquises

• traumatiques (accident voie publique, travail, sport,…)
• tumorales (tumeur maligne du genou plus fréquemment, bénigne récidivante comme certaines fibromatoses)
• sur artérite (les plus fréquentes en France, maladie de la personne âgée, qui souffre d’artérite essentiellement, ou artérite diabétique, ou artérite artériosclérose lié au tabac)
• par malformation

Concernent les 4 âges de la vie : enfants, adolescents, adultes, vieillards.

Amputations congénitales

• chromosomiques
• médicamenteuses : la thalidomide dans les années 1960
• amélie : les 4 membres
• dysmélie : malformation
• ectromélie : 1 ou X segments de membre
• phocomélie : main ou pied rattaché a un segment supérieur

Les  amputations  sont  unies  ou bilatérales.

Les localisations

1)   Membres  supérieurs

• Doigts
• Mains
• Avant bras
• Coudes
• Bras
• Désarticulations : lors de tumeur osseuse maligne, prés du genou, loin du coude (poignet ou épaule)

2)   Membres  inférieurs

• Orteils
• Pieds
  • Genou
  • Jambes
  • Cuisses
  • Désarticulation de la hanche ou du genou

HISTORIQUE

2300 ans AV/ JC

• modèle  d’amputation  de  jambe  appareillée avec une patte  de buffle

Au moyen  âge :on distingue deux types de prothèses :

• prothèse  de riche en métal
• prothèse  de pauvre en bois  et peau

Au XVII siècle : Ambroise Paré

• développe les procédures  d’amputation
• réalise les amputations en urgence sur  les champs  de bataille
• pratique  l’hémostase (arrêter l’écoulement artériel et veineux)
• décrit l’importance  et la qualité  du pansement
• réalise  des  appareillages rapides

Jusqu ’en 1960

• emboîtures  cuir  acier ou duralumin (essentiellement de la peau de cheval)
• maintient de la  prothèse  par  des  courroies de cuir
• pieds  en bois (souvent en bois de hêtre)

Actuellement

• développement des matériaux thermo plastiques
• techniques  de l’informatique Conception Fabrication Assisté par Ordinateur (CFAO) le moignon est scanné pour être moulé au millimètre prés
• diversité  des  matériaux :
  • carbone (légèreté solidité et résistance)
  • uréthane
  • silicone (seconde peau)
• meilleure  prise  en charge (nomenclature)
• équipe  pluridisciplinaire

Les amputations

De par le monde elles ont été longtemps le fait de la chirurgie de guerre, encore  aujourd’hui (mines).

En France ce sont les lésions d’artérite qui représentent les 2/3 des amputations.

Aujourd’hui toute  décision  d ’amputation ( en dehors  bien sûr  de l ’aspect vital  pour  le patient )  doit  tenir  compte  de ce que devra  être l’appareillage futur et du sujet (son mode de vie, actif, retraité,…)

D’où la notion d’équipe pluri-disciplinaire, autour du patient, avant, pendant et après l’amputation.

1)   Le moignon

• C’est la partie  restante du segment  de membre entre la cicatrice  et l’articulation  sus jacente.

• Il servira  au placement  de la prothèse pour le chaussement  de celle-ci.

• Il peut  être le  siège  de douleurs  dites  « douleurs  du moignon »
  • douleur post opératoire
  • névrome (filament sous cutané douloureux)
  • douleur sur foyer infectieux du moignon
  • désunion de suture

• La cicatrisation peut parfois être extrêmement difficile, notamment sur terrain  artéritique ou, s’il existe une infection ; cela  retarde  la rééducation  et l’appareillage.

• Il peut exister  également  des douleurs projetées  dans le membres  manquant  ; elles peuvent être très intenses : ce  sont  des  douleurs  de  déafférentation dites  « douleurs du membre  fantôme ». Elles sont calmées par les neuroleptiques.

2)   Les  différents  types  d’amputation

Membres  inférieurs

• désarticulations  de la hanche : le  fémur  est  enlevé  en totalité prothèse canadienne)
• en cuisse : le niveau d’amputation idéal  (pour faciliter  la prothétisation) se situe au tiers moyen de cuisse
• au genou : la désarticulation  de  genou  ne se pratique plus, il peut être  pratiqué l’opération de GRITTI (tibia péroné surfacé les condyles et visser la rotule dessus), ou ses variantes
• au pied : différents types  d’amputations  existent
  • • amputation d’un  ou plusieurs  orteils
    • amputation trans métatarsiennes (on peut encore chausser le pied)
    • amputation de l’articulation du  CHOPART
    • amputation  de l’articulation du LISFRANC
    • amputation  de  SYME (tibio-astragalienne)

Membres  supérieurs

• désarticulation de l’épaule : l’humérus  est totalement  enlevé
• au bras : le niveau électif est l’union  tiers moyen,  tiers  supérieur
• le  coude : n’est pas  un niveau  électif d’amputation ou de désarticulation
• l’avant bras : niveau  tiers moyen- tiers  inférieur,  séparation entre le cubitus et le radius en pronation qui permet de faire une pince, particularité  de la pince  de  KRUKENBERG
• le poignet : n’est pas un niveau  électif  d’amputation, ni de désarticulation  car il  ne permet pas  l’appareillage
• la main et les doigts : plusieurs niveaux sont possibles l’économie la plus  stricte doit  être la règle

EXAMEN DE L’AMPUTÉ

1)   Les  douleurs

• Douleurs  du moignon
• Douleurs  fantômes

2)   La prise  en charge  des douleurs

• Evaluation  de la douleur  EVA
• Glaçage  du moignon (sauf  artérite)
• Qualité  du  pansement (très important !!)
• Dispensation médicamenteuse  sur prescription
• Dispensation médicamenteuse  hors prescription

3)   Examen  du moignon

a)   L’aspect

Un moignon se décrit :

• La forme : conique, aplatie, en battant de cloche, avec des oreilles, tendu, ulcéré,…

• La  longueur : mesurée  depuis l’extrémité  du moignon  jusqu ’à un repère  anatomique   précis  sus jacent.

• La largeur: mesure de la circonférence du moignon par rapport a la circonférence du segment de cuisse (impossible avec le pansement).

• Son volume : surtout par la mesure   des périmètres  circonférentiels  comparés  avec  le  coté  opposé  sachant  qu ’au  début  l ’œdème  est très  présent.

• Sa tonicité : souvent il existe une hypotonie, voire  une flaccidité ; parfois  cependant le moignon peut  être  très  ferme (souvent  due à l’œdème).

• Sa mobilité : mesure  goniométrique  des  amplitudes  des  articulations  sus  jacentes, il peut rapidement exister  une  attitude  vicieuse  en flexum, par  prédominance  des  fléchisseurs.

• Sa  sensibilité : la  sensibilité  du moignon   doit  toujours  être   explorée  quelques  jours  après  l ’amputation.

• La  cicatrice  et la qualité  de la peau : la peau du moignon  chez le  sujet âgé artéritique est  souvent  très fragile,  il faut en tenir  compte  pour les  soins infirmiers  et l ’appareillage. La  cicatrice  opératoire peut  être   de qualité  très  variée (chéloïde, invaginé).

4)   Examen de l’autre membre

Il  doit  être   réalisé  en tenant  compte   de la pathologie  existante.

5)   L’état général du patient

• Contrôle  des  constantes : pouls  tension artérielle,  température.

• Prise  en compte  de l’âge  du patient  et des pathologies associées.

• Etat psychologique, avec  souvent  existence  d’une  dépression  importante. Se méfier  des  fausses  euphories,  parfois contexte  revendicateur. L’écoute de l’amputé et de son entourage  doit  être  réalisée  au mieux.

6)   Le  devenir  du patient  après l’appareillage

• Au plan familial : retour  au domicile, reprise des Actes de la Vie Journalière

• Au plan social : reprise  des Actes de la Vie Sociale

• Au plan professionnel (éventuellement) statut de travailleur handicapé

Réseau comète France : réseau de reprise professionnel précoce

• 100%  pris en charge par la sécurité sociale
• 100 % statut handicapé (station debout pénible)

7)   Le rôle  de l’infirmier(e)

Le premier contact, essentiellement psychologique  avec  le patient  et sa famille,  avec le chirurgien  et le médecin ( prise  en charge thérapeutique ), avec les autres membres  de l ’équipe.

La bonne installation  du patient  au lit puis  au fauteuil

• éviter toutes mauvaises  positions  pouvant induirent  rapidement un flexum qui malheureusement  sera difficile  à récupérer  et gênera  la rééducation  et l’appareillage
• les  soins  du moignon, la cicatrice, la lutte contre  l’œdème  par  des techniques de bandage  du moignon (déséquilibre entre la pression artérielle hydrostatique et la pression oncotique, appelé extra-vasation)
• les  autres  lésions  cutanées

L’état  général

• prise  en charge infirmier(e) des  poly-pathologies, particulièrement chez  l’amputé artéritique  diabétique.

Le  lever du  patient

• l’infirmier(e) doit connaître  les principes  du chaussage  de la prothèse provisoire.
• il conseille  le patient  et  l’aide à mettre   celle ci puis  il l’accompagne  sur ses premiers pas  prothétiques  avec  soutient.
• aider  et  sécuriser le patient  d’autant  qu’il  est   âgé.

La prise  en charge  psychologique

• Faite  d’écoute, de compréhension, de présence.
• Rétablir une  relation  de confiance  avec  le patient  et sa  famille.
• Dispensation des antidépresseurs prescrits, suivis du syndrome de deuil.
• Relation  avec  l’équipe  des  psychologues  et des psychiatres.

LA PROTHÈSE

Elle  est  composée :

• de l’emboîture  et de son  manchon
• des  tubes intermédiaires
• des  articulations  sous  jacentes
• de l’organe terminal : main et pied

1)   L’emboîture

• formée par  une  collerette  d’appui
  • a ischion intégré (amputation de cuisse)
  • a appui  sous rotulien  (amputation de  jambe)
  • fût  (contact  total)

2)   Le manchon

• C’est l’interface entre l’emboîture et le moignon
• C’est une partie  très importante de la prothèse  car elle conditionnera  la  qualité  du moignon  et  son confort , donc  le port  réel de celle ci

Matériaux

• Carbone
• Thermo plastiques
• Mousses
• Poly uréthane pour les manchons

3)   Les tubes intermédiaires

Aujourd’hui les prothèses sont essentiellement endo squelettiques (exo autrefois)

4)   Les articulations  sous jacentes (ex : le genou)

Il  en existe  de nombreuses variétés et également beaucoup de fabricants :

• à axe  simple
• à axes multiples
• hydraulique
• à biellettes
• à programmation  informatique
• avec  frein à la flexion

• Exemple pour le coude : articulation  classique  à cliquet  mue par  un système à bretelles  sur  les deux  épaules  et relié au coude  par  des  câbles  tenus dans  des  gaines.
• Exemple pour la main : le même système de câble permet de commander activement  l’ouverture  de  la pince polici-digitale

5)   Les organes terminaux

• Les pieds : nombreuses  variétés
  • 4 classes  de pied
• Les mains fonctionnelles
• à crochet anneau ou boule
• à pince mécanique
• myoéléctrique
• les  mains esthétiques de vie sociale (gants  en PVC, donnant l’illusion   d’une vraie peau)

Les  spécificités  de l’appareillage

• moulage orienté de l’emboîture
• bonne réalisation  de l’emboîture  contact
• bon alignement  des  axes
• bon choix  des articulations
• solidité et légèreté  des  matériaux

L’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

1)   Le chirurgien

• Doit bien connaître les techniques d’amputation
• Doit connaître  les techniques  d’appareillage
• Il participe  au suivi  de la progression  du patient  à court, moyen et long  terme

2)   Le médecin traitant

• Apporte  sa connaissance globale  du patient  et de  sa famille
• Participe  également  à la progression  thérapeutique  et  fonctionnelle

3)   Le médecin  de médecine physique  et de réadaptation

• Il met  en route après  le bilan, le traitement  de soins  infirmier, de rééducation et  d’appareillage
• Il coordonne  les  soins  infirmiers
• Il oriente l’indication  d’appareillage provisoire
• Il  contrôle  et valide  les  acquis  du patient  chaque  semaine
• Il tient le DMP
• Il  anime les  réunions  de synthèse  et rencontre  les  familles
• Il  coordonne  avec  le  chirurgien  les  avis  des  autres  spécialistes  médicaux

4)   L’infirmier(e)

A l’hôpital

• Il assure les soins post chirurgicaux
• Il assure la prise  en charge  de la  douleur
• Il assure les  techniques  des pansements
• Il lutte  contre  l’œdème
• Il aide  au premier lever  du patient
• Il  réconforte  le patient  et  sa  famille

En centre de rééducation fonctionnelle

• Il participe aux  mêmes  tâches  que précédemment
• Il organise  la journée  du patient  en fonction  des intervenants
• Il a un rôle d’écoute
• Il participe à l’apprentissage du chaussage de la prothèse chaque jour
• Il conforte  et  rassure

5)   L’orthoprothésiste

• Il doit  connaître parfaitement  le dossier du patient
• Il doit  préalablement bien expliquer  ce  qu’est une prothèse  et ainsi redonner  confiance (psychologie)
• Ensuite il met  en œuvre la prothétisation

3 fonctions :

• applicateur  : il  réalise  le moulage  de l ’emboîtures provisoire au mieux des  techniques  les plus récentes  et des plus  adaptées  au moignon  de  son patient
• technicien : il  réalise la prothèse provisoire  par  l’adjonction des différents éléments constitutifs  avec respect des  axes  et des  alignements
• adaptateur : il  adapte la prothèse  provisoire au patient en lui expliquant le  chaussage de la prothèse et sont  fonctionnement ; il pratique  les retouches  nécessaires pour une bonne adaptation

6)   Le kinésithérapeute

• Massage  du moignon
• Renforcement musculaire
• Gymnastique  générale
• Lutte  contre  le flexum
• Chaussage  de la prothèse
• Educatifs  de marche
• Réadaptation  à l’effort
• Apprentissage  des  chutes  avec prothèse
• Travail  de groupe

7)   L’ergothérapeute

• Prothétisation  et  AVJ
• Bonne utilisation de la prothèse
• Réadaptation  à la marche préparation au retour  au  domicile
• Visite à domicile et  aides  techniques

8)   Assistante  sociale

• Bilan social  familial et professionnel
• Aides financières adaptées
• Placement  si nécessaire
• Reclassement professionnel