Les fractures

ÉTYMOLOGIE

Traumatologie : du grec

• trauma (atos) : blessure
• logos : science

Partie de la chirurgie qui traite des blessures, des plaies, et par extension des fractures.

Orthopédie : du grec

• orthos : droit
• pais, paidos : enfant

Art de corriger ou de prévenir les difformités du corps

Rhumatologie :

Partie de la médecine qui traite des rhumatismes.

Rhumatisme (du grec rhumatismos) : fluxion

Fluxion (du latin de fluere : couler) : gonflement douloureux causé par un amas d’humeurs, un abcès

On retiendra le caractère d’inflammation.

Généralités

Les fractures ont des caractéristiques et des évolutions très différentes en fonction de deux choses :

• leur localisation
• leur situation au niveau de l’os lui-même

Le périoste : membrane périphérique de l’os, il est important au niveau de la croissance et donc il a un rôle important dans la consolidation de la fracture.

Définition

Rupture dans la continuité d’un os, ça va de la fissure sans déplacement jusqu’à une fracture comminutive (fracture avec plusieurs fragments).

L’os est soumis à une force qui dépasse sa résistance.

La fracture concerne l’os mais aussi d’autres structures (saignement dans les muscles et articulation, luxations, déchirures de tendons, lésions nerveuses et vasculaires)

Il y a deux grands types de fracture :

• fermé : pas d’ouverture de la peau
• ouverte : contact avec l’extérieur, RISQUE INFECTIEUX, considéré comme plus grave.

Classification de Cauchoix :

• Type I : ouverture simple avec peau en bonne état donc suturée facilement
• Type II : ouverture plus complexe avec peau abîmée, donc suture difficile
• Type III : ouverture avec perte de substance ne pouvant être suturée

Manifestations cliniques :

• douleur
• incapacité fonctionnelle
• déformation, raccourcissement du membre
• crépitation
• tuméfaction

ÉTIOLOGIE DES FRACTURES

Deux sortes :

• les fractures traumatiques (les plus fréquentes)
• les fractures pathologiques (os fragilisé, ex : ostéoporose, ostéolytique)

MÉCANISME DES FRACTURES TRAUMATIQUES

1)   Traumatisme direct

Causé par une chute, un impact, un objets,…

2)   Traumatisme indirect

Soit en torsion, soit en traction, soit en valgus ou varus, soit en compression (os qui casse à distance de l’impact)

Il peut y avoir d’autres lésions au dessus ou au dessous (ex : entorse)

3)   Fracture de fatigue

Se produit à la suite de plusieurs efforts sur les os, souvent au niveau des métatarses. Rencontré surtout chez les grands sportifs.

On les confirme par une scintigraphie osseuse.

LES DIFFÉRENTS TRAITS DE FRACTURES

1)   Les fissures osseuses

Elles se produisent lors des traumatismes minimes, elles se consolident naturellement.

2)   Les fractures en bois de vert

L’os se fracture qu’en partie, spécifique à l’enfant.

3)   Les traits de fractures transvasaux

Il n’y a pas de suture de la peau. En générale traité par plâtre nommé traitement orthopédique.

Il peut tout de même y avoir un traitement chirurgical nommé traitement d’ostéosynthèse.

4)   Les traits obliques ou spiroïdes

Traumatisme indirect, difficile à stabiliser.

Ces fractures sont mieux traitées par ostéosynthèse

5)   Les fractures comminutives

Présence de plusieurs fragments osseux qui se traite par ostéosynthèse.

Elles sont dues à un choc violent et direct.

Souvent accompagnées de lésions aux parties molles (muscles, vaisseaux et nerfs).

Ce sont des fractures particulièrement instables, il peut y avoir une ouverture de la peau et demande la pose de fixateur externe.

6)   Fractures à doubles étages

Il y a deux traits de fractures, transverse ou oblique.

Ce sont des fractures très instables, généralement traité par ostéosynthèse.

7)   Fractures engrainées

On dit qu’il y a impaction d’un fragment dans l’autre.

Ce sont des fractures qui consolident bien mais attention au risque de fractures secondaire.

8)   Fractures de compression ou tassement

Spécifiques aux vertèbres, ces fractures ont une consolidation rapide mais il y a des lésions résiduelles (ex : arthrose)

9)   Fractures arrachements des apophyses

Il s’agit de tout ce qui concerne les tendons, les ligaments autour des os, rencontré surtout chez les sportifs.

Le traitement chirurgical d’urgence est très important.

Les différents déplacements des fractures

Toutes les fractures ne se déplacent pas.

Il faut au moins deux clichés radiographique (face/profil) pour visualiser le déplacement.

1)   Déplacement par translation

Un petit fragment reste accroché (bois de vert)

2)   Le chevauchement

3)   Angulation

Plus souvent sur les membres inférieurs, risque secondaire valgus varus.

4)   Rotation ou décalage

La conduite à tenir devant une fracture

Sur les lieux :

• protéger la personne
• immobiliser la fracture (le plus rapidement possible)
• évaluation de la douleur
• évaluation de la sensibilité

Aux urgences ou chez le médecin : 

Le médecin établi une carte d’identification de la fracture :

• coté atteint
• le ou les fractures côté fracturé
• le niveau
• la forme du trait ou fragments (à l’aide des radios)
• le ou les déplacements
• peau ouverte ou non
• évaluation des lésions des parties molles

Interrogatoire :

• modalité les plus précise possible de l’accident
• horaire
• EVA
• l’impotence du membre

En milieu hospitalier :

L’immobilisation

Recherche d’information

Bilan clinique :

• état de choc : lipothymie (vertige), chute PA, pâleur, sueur, nausée, vomissement, tachycardie, hypothermie,… La douleur et l’hémorragie peuvent entraîner un état de choc, qui peut entraîner un arrêt cardiaque.

Bilan général : état vasculaire, neurologique, EVA

• visualiser le patient afin de chercher d’autres fractures ou lésions
• vérifier s’il y a des hématomes ou ecchymoses
• vérifier s’il y a des phlyctènes
• vérifier tous les signes d’aggravations, de sensibilité

Bilan radiologique

Consolidation des fractures

Le processus de réparation qui reconstitue la continuité de l’os s’appelle l’ostéogenèse. Il faut faciliter l’ostéogenèse naturelle.

La qualité de la consolidation sera directement liée au choix du traitement.

Les fractures se consolident en traversant trois phases :

• réaction inflammatoire : qui dure de 1 à 20 jours
• se crée le cal conjonctif (mélange de tissus et cellule qui reste spongieux) entre 20 et 30 jours
• le crée le cal osseux entre 30 et 60 jours

Plusieurs facteurs influencent la consolidation :

Les facteurs qui la stimulent :

• pratiquer une immobilisation efficace
• contact maximal entre les deux fragments osseux
• irrigation suffisante autour des os
• alimentation approprié (calcium, protéines, vitamine D,…)
• état général satisfaisant
• maintenir l’exercice

Les facteurs qui la freinent :

• lésion locale importante
• une perte osseuse
• un mauvais alignement des fragments
• lorsqu’il y a une infection
• lorsqu’il y a une maladie osseuse
• lorsqu’il y a un os irradié
• l’âge
• mauvais état général, trouble métabolique
• certains traitements médicamenteux à haute dose ou de longue durée (corticoïdes)

Temps de consolidation :

• Phalange (doigt)   3 à 5 semaines
• Métacarpe       6 semaines
• Radius cubitus   10 à 12 semaines
• Humérus   8 à 12 semaines
• Clavicule   6 à 10 semaines
• Vertèbre   16 semaines
• Bassin   6 semaines
• Fémur   10 à 24 semaines
• Tibia   8 à 20 semaines
• Calcanéum   12 à 16 semaines
• Métatarse    6 semaines
• Phalange (orteil)    3 semaines

Les traitements

La réduction. Elle peut avoir lieu sous anesthésie locale ou générale.

a)   Réduction simple

Fragments osseux replacés par manipulation et par traction manuelle ou par des systèmes externes divers (traction,…).

Maintien par un plâtre, attelle,…

b)   Traction (collé = traitement orthopédique)

Moyen de réduction de fracture que l’on garde jusqu’à obtention de la formation du cal osseux et la pose de plâtre. Elle sert à éviter une aggravation, un déplacement. Elle a également une visée antalgique en attendant une intervention chirurgicale (cf. cours de la traction)

Si fixateur externe le traitement sera par ostéosynthèse.

c)   Les avantages des ostéosynthèses

• la stabilité du foyer de la fracture
• la possibilité de la rééducation rapide des articulations voisines
• la reprise d’appui précoce après les enclouages centromédullaires stable
• rétablissement plus rapide de la fonction

d)   Les inconvénients des ostéosynthèses

• anesthésie plus longue que le traitement orthopédique
• risque d’infection possible qui amène un retard de consolidation avec risque ostéite
• l’instrumentation plus ou moins complexe mais indispensable