Les chambres à cathéter implantables ou Dispositifs veineux implantables (DVI)

Définition

Système implantable placé sous la peau permettant l’accès cutané au cathéter.

Utilisation

• Perfusions
• Administration de médicaments
• Transfusions
• Prélèvements sanguins
• Nutrition parentérale

Indications

• Traitement de longue durée (cancer, mucoviscidose, hémophilie…)
• Accès répétés au réseau veineux

Caractéristiques

hug-ge.ch

Dispositif médical composé de :

• une chambre
• un septum
• un cathéter central
• une jonction chambre-cathéter
• 1500 à 2000 ponctions tolérées par le septum
• Durée de vie : plusieurs années

Décision de pose de DVI

• D’ordre thérapeutique: chimiothérapie,nutrition parentérale, antibiotique, antalgique, polytransfusion
• D’ordre humain: état clinique, capital veineux, niveau d’acceptation des ponctions répétées

Contre-indications à la pose

• Zones irradiées
• Zones infectées
• Zones brûlées
• Métastases cutanées
• Troubles majeurs de la coagulation
• Bactériémie
• Antécédent de phlébite axillo-sous-clavière

Réalisation de la pose

Choix de l’implantation :

• Intraveineuse (95%)jugulaire ou sous-clavière
• intra-artérielle,
• intrapéritonéale (rare),
• intrathécale.

Choix du type d’anesthésie :

• Locale
• Générale: enfant ou chirurgie associée

Préparation pré-opératoire : 

La prescription dépend de :

• L’examen clinique,
• L’interrogatoire,
• L’analyse des antécédents
• L’anesthésie envisagée
• Patient informé
• Patient préparé psychologiquement
• Dépilation
• Douche antiseptique
• Crème anesthésique locale
• Bloc ou salle réservée

2 techniques d’implantation :

• Ponction percutanée : Simple, La plus fréquente, Dr anesthésiste, Attention: ponction de la veine Sous Clavière en dehors de la pince costo-claviculaire.
• Dénudation chirurgicale : Incision (chirurgien), Choix veineux plus large, Plutôt réservée en cas d’échec de l’autre abord.

Implantation : 

• A la pose: une séquence «rinçage-héparinisation» du cathéter se fait mais de moins en moins
• L’opérateur vérifie l’existence du reflux sanguin
• Il rince pour assurer la perméabilité du site
• Le premier branchement peut être effectué là pour bénéficier de l’anesthésie, pour le confort du patient
• Les sutures du plan superficiel sont souvent résorbables sinon ablation dans les 10 à 12 jours
• Radiographie pulmonaire de contrôle en fin d’intervention (absence de complication immédiate, situation correcte du dispositif)
• Carte d’identification du matériel posé avec n°de lot sera remise au patient

Point de vue législatif

• Décret du 29 juillet 2004 relatif au actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier Art. R.4311-7 rôle prescrit:

➢Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d’accès vasculaires implantables mis en place par un médecin
➢Injections et perfusions à l’exclusion de la première dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages.

Surveillance post-opératoire

• Contrôle des paramètres cliniques
• Absence de saignement des sutures, d’hématome, de douleur, de signes locaux d’inflammation, d’oedème du membre supérieur
• Absence de fièvre, survenue de douleur thoracique ou dyspnée (pneumothorax pouvant apparaître jusqu’à la 48ème heure)
• A distance, cicatrisation de la plaie

Manipulation

• Sécurité du soignant
• Utilisation de dispositifs médicaux sécurisés: aiguille de Huber sécurisée, gripper sécurisé
• Orthèse de protection pour dépiquer si aiguille non sécurisée
• Sécurité du patient
• Aiguille à biseau tangentiel, petit diamètre (22G ou 20G)
• Aiguille de plus grand diamètre: réservée aux produits sanguins (19G) seulement
• Longueur de l’aiguille selon l’épaisseur du septum et la corpulence du patient
• Seringue de volume égal ou supérieur à 10 ml

MANIPULATION ET ENTRETIEN

RESPECT DES MESURES D’ASEPSIE et QUALITE DES MANIPULATIONS

GESTE INVASIF: pose de l’aiguille

• Lavage mains ou SHA
• Vérifier l’état cutané
• Prévenir la douleur (sollicitation de prescription d’EMLA à poser 1h30 avant)
• Masque pour IDE et patient
• Habillage: surblouse non stérile si patient isolé ou infecté, charlotte
• Antisepsie 5 tps: mains nues ou gants jetables(4tps) puisà gants stériles (tps5)

POINTS CLES DE L’ACCES AU DISPOSITIF

• Maintenir la chambre entre deux doigts
• Introduire perpendiculairement l’aiguille au centre de la chambre, traverser le septum
• Varier le point de ponction
• Orienter le biseau de l’aiguille vers le cathéter
• Rechercher un reflux sanguin
• Vérifier la perméabilité avec injection de chlorure de sodium isotonique (NaCL 0.9%),brancher la ligne de perfusion

PANSEMENT

• Pansement stérile hermétique transparent posé sur zone désinfectée sèche
• Visualisation point de ponction recommandé
• Réfection du pansement : Minimum 48h mais porté à 8 jours si absence de décollement ou souillure (habillage idem pose aiguille)
• 8 jours est le plus pratiqué (et recommandé)
• après débranchement, pansement de propreté quelques heures puis plus rien

MANIPULATION LIGNES VEINEUSES

• Aseptique (lavage mains/SHA)
• Respect du système clos
• Manipulations réduites au maximum
• Changement des tubulures et rampes : 72 à 96 h
• Administration de produits sanguins ou soluté lipidique: tubulure changée après passage du produit
• Rampe fixée ou protégée
• Manipulation avec compresses stériles et antiseptique alcoolique, port du masque
• Changement de bouchon à chaque utilisation
• Bionecteur, valve bi-directionnelle

PREPARATION DES PERFUSIONS

• Montage de la ligne principale aseptique
• Hotte à flux laminaire pour montage ligne, préparation des traitements ou préparation en stérile
• Chimiothérapie et Nutrition parentérale : Préparation en unité centralisée

Prélèvement sanguin

• Masque soignant, soigné
• Prélèvement proximal sur robinet 3 voies ou valve bi-directrionnelle
• Port de gants, manipulation avec compresses stériles imprégnées d’antiseptiques alcoolique
• Utilisation d’un système type vacutainer
• Purger puis prélever les autres tubes
• Rincer avec 10ml Nacl 0,9%, 3 poussées

RETRAIT DE L’AIGUILLE

• Après toute perfusion unique
• A la fin du traitement pour cure de chimiothérapie
• Tous les 8 jours en cas de perfusion continue
• Aiguille retirée en exerçant une pression positive

LA PRESSION POSITIVE

• Rincer à la seringue de sérum physiologique 10 ml, actionner le piston en 3 poussées
• Ne pas effectuer de rinçage avec une poche de soluté
• Rotation de l’aiguille sur 360°durant le rinçage
• Retirer l’aiguille tout en finissant d’injecter les derniers ml de rinçage, pansement 1h
• Aiguille sécurisée sinon dispositif protecteur

ENTRETIEN DU DISPOSITIF

• Rinçage au sérum physiologique avant toute injection ou perfusion
• Entre deux solutés
• A la fin du traitement
• But : éviter les interactions médicamenteuses,les risques de précipités dans la chambre

COMPLICATIONS

EN DEHORS DE LA PERIODE POST-OPERATOIRE IMMEDIATE : STRICTEMENT INDOLORE
DISPOSITIF DOULOUREUX = CATHETER PATHOLOGIQUE

COMPLICATIONS PERI-OPERATOIRES

• Hématome au point de ponction
• Pneumothorax
• Hématome de la poche sous-cutanée, désinsertion de chambre, déhiscence de plaie

INFECTIONS

• Facteurs de risques: age, agranulocytose, traitement immunosuppresseur
• Contamination: pose, ponction de la chambre, manipulation des tubulures
• Infection locorégionale ou disséminée
• Traitement : antibiotique, drainage chirurgical, retrait du DVI

EXTRAVASATION

• Complication grave, invalidante
• Drogues cytotoxiques : risque de nécrose cutanée
• Peut survenir : mauvais repérage du septum, désunion raccord chambre-cathéter, injection sous pression dans un système obstrué entraînant une rupture du cathéter ou une porosité du septum
• Signes cliniques lors de l’injection : Douleur, Rougeur, Empâtement, Oedème
• Rapidement extensifs
• Surveillance impérative lors d’une perfusion réputée dangereuse
• Avis médical

PROTOCOLE EN CAS D’EXTRAVASATION

• Arrêter la perfusion sans retrait de l’aiguille (Huber ou gripper)
• Aspirer 3 à 5 ml … de sang (et/ou produit)
• Délimiter la zone au feutre
• Avis médical urgent
• Injecter par l’aiguille 5 à 10 ml de sérum physiologique pour diluer le médicament
• Aspirer par voie SC le maximum de liquide infiltré
• Administration d’un antidote spécifique, pansement chaud ou froid selon prescription
• Vérifier les paramètres et les signes cliniques
• Transmissions
• Un kit d’urgence présent dans le service
• Traitement chirurgical en urgence par aspiration et lavage

OBSTRUCTION

• Thrombus, précipités médicamenteux,
• Dépôts lipidiques
• Prévention: rinçage au sérum physiologique
• NE JAMAIS DESOBSTRUER SOUS PRESSION
• Vérifier la position de l’aiguille
• Manoeuvre d’aspiration-injection douce avec seringue remplie avec 7ml de Nacl à 0,9%
• Si échec, retirer l’aiguille,
• Poser une nouvelle aiguille purgée
• Si échec, avis médical, contrôle radiologique
• Sur prescription, utilisation de solution fibrinolytique (Urokinase) laissée en place d’une durée variable (1h à 24h)
• Si désobstruction, récupérer la solution fibrinolytique et rincer.

THROMBOSES VEINEUSES

• Signes suspects : Douleur, Oedème, empâtement local.
• Existence d’une circulation collatérale superficielle
• Traitement anticoagulant : héparine

ULCERATIONS, NECROSES CUTANEES

Liées à:

• Défaut de cicatrisation après la mise en place du site
• Ulcération tardive en regard du boîtier et/ou coudure du cathéter

COMPLICATIONS RARES

• Rupture du cathéter avec risque d’extravasation et embolisation de l’extrémité distale
• Cause possible : pincement du cathéter dans l’espace costo-claviculaire
• SIGNE D’ALERTE : nécessité de mobiliser le bras pour réaliser une perfusion stable
• Migration du cathéter après désolidarisation de la chambre

INFORMATION DU PATIENT

• Intérêts: confort, autonomie
• Lieux d’implantation, conditions et matériel
• Rencontre avec d’autres patients porteurs de DVI

SUIVI DU SITE DANS LA VIE COURANTE

PAS DE CONTRE-INDICATION :

• Bains et douches après cicatrisation
• Ceinture de sécurité
• Portique de détection aéroport

VEILLER A :

• Éviter les sports trop violents
• Signaler le port d’un DVI lors d’exploration médicale

PROGRAMME EDUCATIF

• Carnet de surveillance, fiche d’identification donnés aux patients après la pose
• Savoir détecter les premiers signes de complication
• On ne rince plus les DVI non utilisés, quelle que soit la durée
• Savoir réaliser lui-même un examen personnel de la zone d’implantation

ABLATION DU DVI

• Information du motif de la dépose : fin de traitement, inflammation, intolérance…
• Conditions d’asepsie chirurgicale comme pour la pose
• Retrait du matériel si durée de suspension du traitement supérieure à 6 mois ( selon certains médecins)

Chambre à cathéter implantable (CCI… par Stephane_GAYET
Source : http://www.dailymotion.com/video/x11uaz4_chambre-a-catheter-implantable-cci-techniques-de-soins_tech