Sémiologie en pneumologie

OBJECTIFS PRATIQUES

Etre capable d’identifier les signes cliniques relatifs à la fonction respiratoire, dans le but de :

• Concourir au diagnostic médical en rapportant les éléments d’observation
• Suivre l’évolution clinique de la pathologie et les effets du traitement
• Réaliser les soins du rôle propre et/ou du rôle prescrit en rapport avec les signes observés
• Réaliser des transmissions ciblées

I - ÉLÉMENT D’OBSERVATION DU PARAMÈTRE « RESPIRATION »

Respiration : ensemble des phénomènes physico-chimiques assurant la pénétration de l’oxygène dans l’organisme et l’élimination du CO2.

Il s’agit de la ventilation pulmonaire, du transport sanguin de gaz et des échanges métaboliques cellulaires.

Informations à la recherche :

• Voies utilisées pour respirer : nez, bouche, thoracique, abdominale
• Rythme : régulier ou non  (ex : pauses, Cheyne-Stokes…)
• Fréquence : 12 à 18 cycles par minutes pour un adulte (tachypnée, bradypnée)
• Amplitude : respiratoire ample et symétrique (superficielle, profonde, hyperpnée…)
• Bruit : silencieuse (sifflement, encombrement, stertor » ronflement…)

Autres observations : 

• Volumes mobilisés (hyper/hypoventilation…)
• Saturation sanguine en O2 : 96 – 100 %
• Téguments : rosés (cyanose, teint grisâtre…)
• Lien avec les autres paramètres : pouls, pression artérielle, température
• Retentissement sur l’état général  (AEG, asthénie, anorexie…)

II – LES SIGNES PHYSIQUES

1)   Cage thoracique

• Déformation thoracique
• Déformation de la colonne vertébrale

                     ⇒Modification des capacités et volumes pulmonaires donc troubles ventilatoires

2)   Mode respiratoire

• Abdominal avec expiration abdominale active
• Thoracique
• Superficiel
• Tirage

3)   Aspect physique

• Cyanose 

Coloration bleutée de la peau due à un manque d’oxygénation des tissus

• Hippocratisme digital 

Renflement de la dernière phalange des doigts de la main « en baguettes de tambour » + déformation de l’ongle, bombé « en verre de montre »  qui montre une hypoxie chronique.

4)   Bruits respiratoires

Identifiables à l’oreille

• Sifflement de l’asthmatique
• Ronchus à type de ronflement (encombrement bronchique)
• Stertor (encombrement pharyngé)

Identifiables lors de l’auscultation par stéthoscope = râles

• Crépitants à type  de bruit du sel chauffé (présence de liquide dans les alvéoles)
• Sibilants : bruit du murmure du vent (bronchite…)

III – LES SIGNES FONCTIONNELS

1)   La dyspnée

Difficulté à respirer caractérisée par une respiration laborieuse et souvent source d’inconfort et d’anxiété.

Ex : essoufflement, sensation de manque d’air, d’étouffement.

Composante objective et subjective : « effet d’observation ».

Liées au mode d’installation

• Chronique : installation progressive
• Aiguë : survenue brutale et durée brève

Autres caractéristiques

• Dyspnée inspiratoire : obstacle laryngé ou trachéal (corps étranger…)
• Dyspnée expiratoire : problème bronchique (crise d’asthme…)
• Dyspnée de décubitus : orthopnée
• Dyspnée d’effort, associée à une possible restriction du périmètre de marche, voire des activités de la vie quotidienne
• Dyspnée de repos

2)   La toux

Expiration brusque et bruyante, réflexe ou volontaire.

Elle traduit un système de défense le plus rapide et le plus efficace de l’appareil respiratoire

Mécanisme sous contrôle neurologique :

• Inspiration profonde et rapide
• Expiration bloquée par la fermeture de la glotte et brusque ouverture de celle-ci qui permet le passage d’un courant aérien.

Caractéristiques liées à l’atteinte anatomique :

• Pharyngée : petite et sèche
• Laryngée et trachéenne : rauque avec impression de déchirement
• Bronchique : productive
• Pulmonaire : creuse
• Pleurale : petite, sèche et douloureuse (à l’inspiration et changements de position)
• Médiastinale : aboyante et quinteuse
• Cardiaque : grésillement laryngé
• Paralysie laryngée (nerf récurrent) : bitonale (aiguë puis grave)…

Caractéristiques liées au mode d’installation :

• Aiguë : souvent par pathologies infectieuses (trachéite, bronchite…)
• Chronique : évolution persistante (mucoviscidose…)

Circonstances de survenue : 

• Nocturne
• Diurne
• Aux changements de position
• Après exposition à un allergène

3)   L’expectoration

Rejet par la bouche de secrétions provenant des voies aériennes : crachat

Caractéristiques physiologiques :

• Mélange complexe
• Volume faible
• Couleur claire
• Fluide et +/- mousseuse

Caractéristiques pathologiques : 

• Epaisse et collante, défaut d’humidification des voies aériennes supérieures
• Jaunâtre
• Rose-saumonée et spumeuse
• Hémoptoïque
• Vomique

4)   L’hémoptysie

Rejet de sang rouge vif et aéré par la bouche, de provenance sous-glottique et d’origine respiratoire ou non.

Souvent associée à un effort de toux.

Différencier de :

• L’hématémèse
• L’épistaxis
• La gingivorragie

Caractéristiques liées à l’abondance :

• Hémoptysie faible : crachats striés ou < 50 ml de crachats sanglants ou sanguinolents par jour
• Hémoptysie moyenne : > 50 ml par jour (1/2 crachoir) avec +/- pâleur, augmentation du pouls, diminution de la pression artérielle, anxiété
• Hémoptysie importante : > 200 ml en une fois ou > 300 ml par jour + signes associés, c’est une urgence médicale ou chirurgicale qui peut se compliquer rapidement (asphyxie, choc hémorragique…)

5)   La douleur thoracique

Non spécifique à la pneumologie mais si aiguë et dure + de 10 minute il est possible que ce soit une urgence

Pas de rapport intensité/gravité

Accompagne souvent les pathologies respiratoires aiguës

Caractéristiques liées à la localisation :

• Douleur latéro-thoracique (ex : pleurodynie point de côté)
• Douleur basithoracique (pneumothorax, pleurésie…)

Caractéristiques dynamiques :

• Douleur bloquant l’inspiration (pleurésie…)
• Douleur majorée par l’inspiration (pneumothorax, embolie pulmonaire..)
• Douleur irradiante (épaule et pneumothorax…)

Caractéristiques liées au mode d’installation :

• Douleur aiguë : installation brutale et rapide
• Douleur chronique : localisée ou diffuse, d’installation lente, parfois cyclique

6)   Les sueurs

Sécrétions aqueuses, claires et salées des glandes sudoripares.

Lien fréquent avec l’hypercapnie dans les pathologies respiratoires.

7)   La dysphonie

Modification de la voix (cassée, rauque bitonale…) due à une atteinte du larynx d’origine infectieuse, tumorale ou neurologie.

8)   Le hoquet

Spasme du diaphragme entraînant une secousse abdominale et thoracique associée à un bruit rauque causé par la constriction de la glotte et la vibration des cordes vocales.

Cause : irritation du nerf phrénique

IV - SÉMIOLOGIE ET RÔLE IDE

• Caractère du signe observé
• Circonstances d’apparition
• Signes associés
• Habitudes de vie et facteurs de risque
• Etat psychologique
• Confort et sécurité de la personne
• Rapporter les modifications dans l’évolution des signes observés
• Dépister les signes de gravité
• Assurer le suivi des examens paracliniques
• Assurer des transmissions