I - DÉFINITION
Thrombus (ou caillot) obstruant une veines profonde.
II - INTÉRÊT
C’est une maladie grave et fréquente.
Elle se complique :
- d’embolies pulmonaires
- de maladie postphlébitique.
III – PHYSIOPATHOLOGIE
1) La veine
2) Le retour veineux
- Appui du pied sur le sol
- Pompe musculaire du mollet
- Tonus veineux
- Muscle cardiaque
- respiration
3) Triade de Virchow
- Stase
- La paroi
- Le sang
4) Histoire du caillot
- Disparition.
- Extension
- Migration (embolie pulmonaire)
IV – DIAGNOSTIC
1) Clinique
Les signes cliniques ne suffisent pas à établir le diagnostic avec certitude.
Ils peuvent être inexacts ou absents mais ils donnent une bonne orientation.
Signes cliniques :
- Fièvre
- Douleur spontanée ou provoquée du mollet (signe de Homans)
- Œdème (tardif)
- Chaleur locale
- Dilatation des veines superficielles.
2) Contexte clinique. Facteurs de risque.
- Terrain
o Antécédents de phlébite
o Age
o Varices
o Pilule (œstrogènes +/- tabac).
- Immobilisation et stase
o Alitement
o Plâtre
o Voyage
o Perte d’autonomie
- Chirurgie : Orthopédie
o Chirurgie des cancers….
o Chirurgie urinaire et gynécologique.
- Obstétrique
- Médecine :
o Cancers
o Maladies hématologiques
o Hémiplégies
o Maladies inflammatoires
o Thrombophilies
- Absence de diagnostic différentiel.
3) Paraclinique
- Echodoppler
Long et minutieux, c’est l’examen de première intention. Non invasif.
- Phlébographie
Injection de produit iodé par ponction d’une veine du pied. Invasif, risque d’allergie.
- D-Dimères : dosage biologique
Un résultat négatif élimine une phlébite (inférieur à 0,5µg/ml).
V- COMPLICATIONS
Embolie pulmonaire +++
- Précoce
- Souvent méconnue parfois très grave.
Maladie postphlébitique
Tardive, variable selon le siège de la thrombose veineuse profonde
- Œdème
- Varices
- Douleurs
- Ulcères
- Hypodermite
VI – TRAITEMENT
1) Médical
- Repos au lit jambes surélevées (contesté)
- Contention.
- Héparines
o héparine IV continu (heparinémie, TCa)
o calciparine
- HBPM (héparine de bas poids moléculaire)
o Deux injections sous cutanée par jour, (varier les points d’injection) pour LOVENOX, FRAXIPARINE, FRAGMINE.
o Une injection pour INNOHEP, FRAXODI
o La dose est fonction du poids
o Surveiller les plaquettes
o Durée du traitement, environ 10 jours.
- Pentasacharide : ARIXTRA®
Molécule de synthèse. Dose fonction du poids pas de surveillance des plaquettes.
- AVK (anti vitamine K)
o Sintrom, Previscan, Coumadine
o Utilise en relais précoce des héparines.
o Surveillance par INR. traitement équilibré entre 2 et 3.
o Il faut deux INR entre 2 et 3 pour arrêter l’héparine.
o Durée du traitement entre 3 et 6 mois pour un premier épisode.
2) Autres (rarement)
- Thrombolyse : beaucoup de contre indications.
Très rarement utilisé. (Embolie pulmonaire avec risque vital)
- Interruption de la veine cave inferieure
o Clip cave ou filtre.
o Réservé à certaines indications peu fréquentes
- Chirurgie
Thrombectomie d’indication limitée.
PAS D’INJECTION INTRAMUSCULAIRE PENDANT LA DURÉE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT
VII - PRÉVENTION
Kinésithérapie
Lever précoce
Contention élastique +++
- Bas anti thrombose pendant l’alitement
- Bandes ou bas à varice en orthostatisme
HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE
- Dose en fonction du risque
- Une injection par jour
- Surveillance des plaquettes