L’Embolie Pulmonaire (EP)

DÉFINITION

Migration d’un ou plusieurs thrombus veineux profonds vers le coeur droit puis dans une ou plusieurs artères pulmonaires.

La conséquence est l’obstruction brutale d’une des branches de l’artère pulmonaire.

C’est une urgence dans la prise en charge (USIC ou service de réanimation).

Affection fréquente environ 50 à 10 000 EP par an en France avec 10 000 à 20 000 décès.

Le diagnostic est difficile à établir d’emblée.

Diagnostic différentiel : infarctus du myocarde (IDM), oedème  aigu du poumon (OAP), dissection aortique, pneumopathie aiguë.

FACTEURS DE RISQUES

 95 %  EP due à la migration d’un thrombus du système veineux profond, donc facteurs de risque idem thrombose veineuse profonde

 5 % EP due caillots intra cardiaque.

CONSÉQUENCES

Oblitération artérielle = phénomène mécanique.

L’embol se bloque lorsque le calibre de l’artère est inférieur au diamètre du caillot.

Donc diminution voire abolition du débit sanguin dans la partie correspondante du poumon.

Les conséquences circulatoires et pulmonaires sont fonction :

• De l’importance de l’obstruction vasculaire pulmonaire
• De l’état antérieur de la circulation pulmonaire et du coeur

CLINIQUE

Symptômes d’apparition brutale, mais jamais constants et d’intensité variable.

1)   Les signes respiratoires

• Douleur thoracique unilatérale, brutale, intense à type de coup de poignard +/- de points de coté.
• Dyspnée, polypnée conséquence de l’hypoxie
• Toux sèche et quinteuse
• Hémoptysie : crachat de sang rouge lors d’un effort de toux
• A l’auscultation : râles crépitants en foyer

2)   Les signes cardiovasculaires 

• Chute de la pression artérielle par diminution du retour veineux et de l’éjection ventriculaire
• Tachycardie adaptation sympathique, compensation de l’hypotension
• Syncope, malaise
• Signes insuffisance cardiaque droite signe embolie pulmonaire de forte gravité, rare

3)   Les signes généraux 

• Impression de mort imminente avec angoisse extrême
• Altération de l’état général
• Fébricule température 38°

EXAMENS

• Gazométrie artérielle : avec hypoxémie et hypocapnie car il n’y a plus d’échanges gazeux dans la zone ventilée mais non perfusée. La gazométrie est normale pour 1/3 des patients.
• ECG : systématique devant toutes les douleurs thoraciques. Objective l’état des cavités droites et le retentissement). Quelquefois visualisation gros caillot dans l’artère pulmonaire.
• Radio thorax de face, en urgence, au lit du patient : interruption brutale du trajet de l’artère pulmonaire, dilatation de l’artère pulmonaire et de ses branches, dilatation des cavités droites, hyperclarté de la zone hypovascularisée. Une radiographie normale n’exclut pas le diagnostic d’EP
• Scintigraphie pulmonaire renseigne sur l’étendue des lésions et l’état de la vascularisation : indication majeure. Consiste à injecter par voie IV des microsphères marquées au technétium 99m. L’EP entraine un défaut de fixation du traceur radioactif dans le territoire vasculaire concerné. La normalité de la scintigraphie élimine fortement le diagnostic d’EP.
• Angiographie pulmonaire : injection de produit de contraste par KT veineux et opacification jusqu’au branche artérielle de 6^ème degré. Donne l’indice de Miller (de 0 à 3) et un pourcentage d’obstruction vasculaire. Si obstruction supérieure à 50 % = facteur de gravité majeur.
•  Echodoppler des membres inférieurs : recherche Thrombose veineuse profonde
•  Angioscanner spiralé nécessite injection iodé. Visualise l’embolie pulmonaire

TRAITEMENT

1)   Mesures symptomatiques

Limite les conséquences de l’obstruction vasculaire et vise à améliorer la performance cardiaque.

• Oxygénothérapie au masque fraction inspiré en oxygène (FiO2) selon la saturation et la gazométrie.
• Repos strict au lit
• Traitement de l’angoisse rôle IDE, prescription d’anxiolytique (neuroleptique Benzodiazépine Lysanxia 10 mg sous lingual).
• Traitement de la douleur par titration morphine.
• Traitement du choc cardiogénique.
• Intubation + ventilation contrôlée si choc sévère et troubles de la vigilance.

2)   Mesures étiologiques

Limiter l’extension du thrombus, obtenir sa dissolution et prévenir une récidive.

La conduite thérapeutique est fonction de la gravité et d’éventuelle contre indication aux anticoagulants (intervention chirurgicale récente, Accident vasculaire cérébral, affection hémorragique).

• embolie pulmonaire massive

Héparine non fractionnée en bolus initial impératif avec un relais associé à une thrombolyse par voie veineuse type rt-PA (actilyse).

• embolie pulmonaire non massive

Héparine non fractionnée en bolus initial impératif avec un relais.

3)   Mesures chirurgicales

Pose de clip cave ou ombrelle pour éviter que le caillot se déplace. 

EVOLUTION

•  Bon pronostic si traitement précoce
•  Récidives
•  Décès immédiat ou dans les 24 premières heures (récidive ou état de choc)
•  Coeur pulmonaire aigu = défaillance, désamorçage de la pompe cardiaque
•  Détresse respiratoire aiguë

RÔLE IDE

•  Reconnaître les signes et alerter le médecin
•  Approcher le chariot d’urgence
•  Éloigner l’entourage, informer
•  Installer confortablement le patient, le rassurer
•  Imposer repos au lit, position assis
•  Oxygénothérapie au masque
•  Monitorage : pression non invasive (PNI) FC scope SaO2
•  VVP de gros calibre x 2 voies + rampe
•  Bilan sanguin coagulation de départ et préparation des bilans à venir
•  Gazométrie artérielle
•  Organiser radiographie thorax au lit en urgence
•  Préparation des prescriptions : SAP x 3 héparines, thrombolyse, tonicardiaque ; antalgique (règle de stupéfiants), anxiolytiques
•  Surveillance clinique : fréquence respiratoire, couleur peau et téguments, marbrures, diurèse (hypoTA, diminution du débit cardiaque)
•  Surveillance signes hémorragiques (épistaxis, hématome)
•  Préparation du patient et organisation des différents examens : scintigraphie (gestion des déchets radioactifs) ; échodoppler, angiographie pulmonaire.
•  Surveillance évolution : amélioration ou aggravation (état de choc).