Tabagisme et moyens de prise en charge

Introduction

En France, environ un tiers de la population adulte fume régulièrement et le pourcentage atteint 50% chez les jeunes adultes entre 18 et 24 ans.

Le tabac est en cause dans la survenue d’un tiers des cancers toutes localisations confondues et son poids est considérable dans la morbidité pulmonaire, cardiaque, vasculaire.

La consommation du tabac est dans notre pays un problème de santé publique prioritaire.

Épidémiologie

Les chiffres du tabagisme : 

• 4 900 000 = c’est le nombre de morts chaque année dans le monde.
• 1 200 000 = c’est le nombre de décès par cancers du poumon
• 15 000 000 = c’est le nombre de fumeurs en France
• 60 000 = c’est le nombre de décès dûs au tabac en France chaque année
• 560 = c’est le nombre de morts par heure dans le monde
• 11 = chaque cigarette fumée fait perdre 11 minutes de vie
• 6.4 = le tabac fait une victime toutes les 6.4 secondes dans le monde
• 7 = c’est le nombre de secondes que met la nicotine de la fumée pour arriver au cerveau
• 3 = en 2030, il y aura une victime du tabac toutes les 3 secondes dans le monde

Impact sur la santé : 

• Le tabac est la première cause de mortalité évitable en France
• Le tabac est, en France, la cause de 60 000 décès prématurés par an, soit 10% de la mortalité globale
• Un fumeur régulier sur deux ayant commencé à fumer à l’adolescence mourra victime du tabac. Parmi ces fumeurs 50% décéderont avant 69 ans.
• C’est dans la tranche d’âge de 45 à 64 ans que le poids de la mortalité due au tabac est le plus important puisque près de 30% des décès masculins (et 4% des décès féminins) lui sont attribuables.
• Les effets du tabac sur la morbidité en terme non seulement d’années de vie perdues mais aussi d’incapacité, de souffrance, de dépendance et de qualité de vie sont considérables.
• L’impact du tabac dépend surtout de l’ancienneté de la consommation journalière.
• Pour le risque de cancer bronchique doubler la quantité journalière du tabac multiplie le risque par deux. Tandis que doubler la durée de consommation multiplie le risque par 20.
• 85% des cancers du poumon sont dûs au tabac
• Au regard de cette constatation, c’est l’arrêt et l’abstinence durable qui doivent être recherchées.

Bénéfices de l’arrêt du tabac :

• L’arrêt du tabac réduit la mortalité et la morbidité de l’ensemble des maladies liées au tabac, notamment les maladies cardio-vasculaires et le cancer du poumon.
• Plus l’âge est jeune à l’arrêt de la consommation du tabac, plus la réduction des risques liés au tabac est importante.
• Un arrêt avant l’âge de 44 ans permet de faire progressivement décroître le risque de décès prématuré au niveau de la mortalité tant pour les décès de causes cardio-vasculaires que pour ceux liés au cancer du poumon.
• Il est bénéfique de s’arrêter même après l’apparition de pathologies liées au tabac.
• Pour les pathologies cardio-vasculaires : l’excès de risque disparaît presque totalement 2 à 3 ans après l’arrêt.
• Pour les insuffisances respiratoires : l’arrêt du tabac permet de stabiliser l’altération de la fonction respiratoire.
• Pour les pathologies aggravées par le tabac (HTA, diabète, insuffisance rénale chronique, asthme) : l’arrêt du tabac permet de stabiliser ou de ralentir l’évolutivité de ces affections.

Le Tabagisme Passif : 

Si l’arrêt de la consommation du tabac est bénéfique pour l’individu lui-même, il l’est aussi, sans aucun doute possible, pour son entourage.

Les études sur le tabagisme passif montrent que :

• l’enfant exposé au tabagisme passif a une augmentation de près de 60% du risque d’infection des voies aériennes supérieures et inférieures
• le risque estimé de cancers du poumon est augmenté d’un quart environ et est d’autant plus grand que l’exposition au tabagisme passif a été plus longue
• le risque d’accident ischémique est augmenté de 30% chez les non-fumeurs vivant chez les fumeurs.

La Cigarette 

1 cigarette contient plus de 2500 produits chimiques.

La fumée du tabac contient 4000 composants dont 40 cancérigènes : 

• cancérigènes : goudrons (benzopyrène), acide cyanhydrique, ammoniaque
• métaux lourds : cadmium, plomb, mercure
• irritants : aldéhydes, phénols et acroléides vont touchés essentiellement l’arbre respiratoire et sont à l’origine  des maladies chroniques (BPCO, emphysème, majoration de l’asthme)
• nicotine : facteur de dépendance chimique, inhalée avec la fumée, elle arrive très rapidement au cerveau (il lui faut 7 secondes), elle provoque des effets psychoactifs qui entretiennent la dépendance.
• Monoxyde de carbone : il passe rapidement dans le sang où il prend la place de l’oxygène sur les globules rouges et sur la myoglobine des muscles. 

Les Courants de la fumée de tabac 

On distingue 3 « courants » de fumée : 

• le courant secondaire : c’est le nom donné à la fumée qui s’échappe de la cigarette, cette fumée est particulièrement riche en monoxyde de carbone, en cancérigène et en nicotine
• le courant primaire : correspond à la fumée inhalée par le fumeur quand il tire sur sa cigarette.
• le courant tertiaire : correspond à la fumée rejetée par le fumeur.

Un comportement renforcé par une dépendance physique et psychologique

Définition de la dépendance tabagique : 

Selon l’OMS, «la dépendance est un état psychique et parfois physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une substance étrangère. C’est un état caractérisé par des réponses comportementales avec une compulsion à prendre la substance de façon à ressentir ses effets psychiques et éviter l’inconfort de son absence. La tolérance c’est-à-dire la nécessité d’augmenter progressivement les doses, peut ou non être présente».

La dépendance peut se définir comme une perte totale de liberté de dire «non» à la cigarette, le fumeur une fois piégé, n’a plus le loisir d’oublier de fumer, sous peine de ressentir des symptômes de manque. La cigarette s’impose à lui tout au long de la journée, tout au long de l’année, et souvent pendant de nombreuses années.

Si fumer est d’abord un comportement social (imitation, initiation), très vite le cerveau du fumeur fait le «tri».

Deux types de dépendance : 

• Dépendance pharmacologique : la dépendance au tabac est authentifiée  par l’apparition d’une tolérance et des symptômes de sevrage en cas d’arrêt.
• Dépendance non pharmacologique (dépendance psychologique et comportementale) : elle est variable d’un fumeur à l’autre, elle est plus ou moins importante selon le plaisir ou les autres effets psychoactifs que le fumeur aura appris à obtenir de ses cigarettes (ex : cigarette-café, apéritif-cigarette, discussion-cigarette)

Ces deux dépendances peuvent ou non coexister chez un même sujet.

Rôle de la Nicotine : 

Implication dans les systèmes neurobiologiques de la récompense et du plaisir : système limbique dopaminergique gouvernant les réactions comportementales liées aux conduites affectives et émotionnelles.

Présence importante de récepteurs à la nicotine au niveau des neurones du système limbique

Fort pouvoir addictif de la nicotine est lié à :

• l’effet positif sur l’humeur, augmentation de la concentration
• la rapidité d’action sur le cerveau en moins de 10 secondes après inhalation.

Mesure de la dépendance tabagique : 

Le test de Fagerström (il s’agit d’un test qui permet l’évaluation du degré de dépendance pharmacologique). Il est composé de 6 questions.

Le questionnaire repose sur des questions simples permettant d’établir un score en relation avec l’intensité de la dépendance :

• score <4 = dépendance faible = 50% des fumeurs
• score entre 4 et 7 = dépendance moyenne = 20% des fumeurs
• score >7 = dépendance forte = 30% des fumeurs

Ce test est l’outil le plus utilisé pour mesurer l’intensité de la dépendance pharmacologique à la nicotine

Méthodes biologiques pour quantifier le tabagisme : 

Le CO Test : Mesure le taux de CO expiré présent dans les alvéoles pulmonaires.

Il permet de :

• calculer le taux de Carboxy-hémoglobine correspondant
• apprécier le niveau du tabagisme
• renforcer la motivation en cours de sevrage

Taux urinaires et plasmatiques de la cotinine : Mesure du métabolite de la nicotine. Peu utilisé en pratique courante.

Dynamique du sevrage tabagique

Facteurs d’arrêt du tabagisme : 

La motivation se construit au fil des années, jusqu’au moment où le fumeur se sent prêt à franchir le pas, ces étapes ont été décrites par Prochaska : 

• Phase d’indifférence : fumeur heureux
• Phase de réflexion : le fumeur commence à penser à arrêter de fumer «un jour»
• Phase de préparation à l’arrêt : le fumeur hésite encore un peu mais se renseigne sur les méthodes
• Phase de passage à l’action : arrêt
• Phase de maintenance de l’arrêt et prévention des rechutes : dure environ 1 an

Évaluation de la personnalité : 

Evaluer le rapport entretenu du sujet avec le tabac : motivations, fonctions du tabagisme

Evaluer l’environnement social du sujet

Rechercher des facteurs de fragilité associés :

• troubles de l’humeur
• troubles de l’anxiété
• codépendances (alcool, cannabis et autres)

Facteurs de rechute : 

• prise de poids (50% des rechutes lui sont attribuables)
• perte de motivation
• survenue d’un stress positif et négatif

Méthodes de sevrage tabagique

Le principe de base : LA MOTIVATION et LE DÉSIR  de changer son mode de vie.

Méthodes médicamenteuses : 

Les traitements nicotiniques de substitution : 

• Différentes formes d’administration : patch transdermique, gommes à mâcher, pastilles à sucer, tablettes sublinguales, inhalateurs de nicotine
• Taux d’efficacité : 20 à 30% d’abstinent à 1 an
• Aucune contre indication à la prescription
• Objectif : limiter le syndrome de sevrage
• Remboursement par sécurité sociale d’un forfait de 50 euros par an

Le Bupropion Zyban : de moins en moins utilisé (beaucoup trop d’effets secondaires pour peu de bénéfices)

La Varénicline Champix : 

• Taux d’efficacité : 20% d’abstinent à 1 an, peu de recul sur cette nouvelle molécule
• Objectif : limiter le syndrome de sevrage avec une action au niveau des récepteurs nicotiniques neuronaux. 
• Présence d’effets secondaires
• Durée d’utilisation : cure de 12 semaines renouvelable 1 fois si nécessaire

Méthodes non médicamenteuses : 

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) : 

• validées par les sociétés savantes
• durée courte : 6 mois maximum
• modification des comportements et apprentissage des stratégies pour lutter contre les pulsions à fumer
• peu de praticiens formés actuellement en France

Le conseil minimal et la thérapie de soutien

Les autres thérapies : acupuncture, hypnose, laser, mésothérapie, auriculothérapie…

• non validées par les sociétés savantes car très peu de réussite, 2 à 3% par an et souvent méthodes très coûteuses

Conclusion 

L’arrêt du tabagisme sous tendu par la mise en application de la loi Evin et l’interdiction de fumer dans les lieux publics reste en France un enjeu sanitaire tant collectif qu’individuel.

Afin de faciliter l’arrêt de la consommation, il existe des centres de consultations spécialisées, mais le rôle des acteurs de santé sensibilisés et formés (tabacologue, médecin traitant, infirmière, sage femme) reste primordial.