La dyspareunie (dys-: difficulté -pareunie: accouplement) est une douleur de nature et d'intensité variables ressentie lors des rapports sexuels.
Les douleurs au cours des rapports, quelles qu'en soient l’intensité et leurs origines, sont la cause d’une détresse personnelle marquée et de difficultés relationnelles pour ces femmes de tous âges qui sont dans l’incapacité d’accéder au plaisir sexuel. Elles peuvent vivre un état de culpabilité et de fatalité, de dévalorisation, d’angoisse, et craindre les rapports sexuels.
Les douleurs vont de la simple gêne à une intensité intolérable (brûlure, crampe, serrement, déchirure, obstruction). Qu’elles soient superficielles, d’intromission ou profondes, ces douleurs peuvent être ressenties dès les premiers rapports ou se manifester au cours de la vie après une période de sexualité satisfaisante. Elles se manifestent pendant ou après le rapport sexuel (gêne persistante) et sont associées ou non à d’autres symptômes douloureux (cystalgies = douleurs de la vessie).
Plus rarement, elles peuvent être directement liées à l’orgasme ou à un syndrome d’excitation génitale persistante.
Le vaginisme est une action réflexe involontaire et incontrôlable qui empêche de façon persistante toute pénétration vaginale désirée, même par un doigt ou un tampon quand le vaginisme est total. Il peut être également partiel lorsque la contraction ne se produit que dans certaines tentatives de pénétration (du pénis notamment). Il est souvent révélé lors d’un examen gynécologique difficile voire impossible. Il est lié à l’appréhension de la patiente. Il est dit primaire lorsqu’il intervient dès les premières tentatives de rapports et secondaire quand il apparaît après une période de fonctionnalité vaginale plus ou moins normale.
Quand il est phobique (lié à la peur de la douleur), les symptômes décrits par la patiente sont souvent précis. Chez d’autres femmes, l’impression ressentie est celle d’un vide difficile à décrire tant l’angoisse est profonde.
On attribue souvent aux dyspareunies superficielles (douleurs à la pénétration) des causes psychologiques, et aux dyspareunies profondes une cause organique.
Dans la pratique, il est difficile de ne pas nuancer. En effet, on a récemment établi le lien étroit entre les émotions (anxiété, stress, peur) et les contractions des muscles du périnée. Lorsque ces dernières s'accentuent anormalement, elles sont sources de compressions et de troubles de la trophicité (la bonne nutrition des tissus) responsables de symptômes très variés (de la cystite récidivante à des névralgies particulièrement invalidantes).
Les causes des douleurs peuvent être (liste non exhaustive):
- Les malformations vaginales (hymen cicatriciel, cloisons vaginales), les vulvo-vaginites infectieuses (infections sexuellement transmissibles, papillomavirus), mais aussi les cicatrices d’épisiotomie ou les séquelles de chirurgie périnéale peuvent provoquer des douleurs à la pénétration et persister après le rapport par des douleurs profondes.
- L’atrophie vulvovaginale par carence hormonale de la ménopause, source d’un défaut de lubrification.
- La névralgie pudendale correspond à une inflammation, (souvent par compression), d'un nerf responsable de l'innervation des zones intimes de la femme. Ces douleurs invalidantes souvent à forme de brûlures irradiantes peuvent toucher le clitoris, les petites lèvres, le vagin mais aussi l'urètre, la zone anale ou la zone inguinale rendant le diagnostic souvent difficile et tardif. Les différents traitements actuels de cette névralgie sont les antalgiques, les infiltrations locales et la chirurgie de décompression du nerf avec des résultats satisfaisants.
- Enfin, l'endométriose qui correspond à la présence de muqueuse de l'utérus dans des localisations où, normalement, elle ne doit pas se trouver (principalement au niveau des ovaires et du péritoine). Une hémorragie survient au moment des règles, comme pour la muqueuse normale, et peut déclencher des douleurs. Ce sang qui ne peut s'évacuer entraine quelquefois des cicatrices scléreuses rétractiles douloureuses.
Il est fréquent que certaines femmes aient subi des atteintes sexuelles ou des traumatismes. D’autres peuvent avoir vécu une éducation stricte avec des idées négatives concernant la sexualité et le plaisir. On relève alors peu d’expériences sexuelles et une absence d’intégration de la fonction sexuelle (inhibition ou désintérêt sexuel, "impression de ne pas être une femme normale".
L’anxiété peut être liée à la sexualité en général, à la pénétration quelle qu’elle soit, à la peur de l’homme (qui peut être maladroit, relation conflictuelle), ou à des angoisses existentielles comme la peur d’être blessée à l’intérieur.
La prise en charge est souvent pluridisciplinaire. La qualité de l’accueil de ces femmes en souffrance et le temps d’écoute sont les préambules indispensables à la réussite du traitement.
En cas de trouble organique, la prise en charge initiale consiste en des traitements locaux prescrits par un gynécologue.
Si les douleurs persistent, la patiente sera orientée vers un sexologue (de formation médicale initiale) ou un sexothérapeute (formé en psychologie). Quel que soit le thérapeute choisi, il devra présenter les compétences requises tant sur le plan des connaissances physiques que psychologiques. La patiente se donnant le droit de refuser ce qui ne lui conviendrait pas.
Dans le cadre de la sexothérapie, seront abordés le vécu de la patiente et aussi des connaissances sur la sexualité comme la dynamique du périnée féminin (le "comment ça marche").
Au rythme de chaque femme, des moyens précis et concrets seront délivrés afin qu’elle soit en mesure, dans son intimité, de développer des repérages et des appropriations sensorielles, comme par exemple, la modification des tensions musculaires et des blocages respiratoires.
Au cours de cette redécouverte de son corps, la patiente sera en mesure de développer de nouvelles perceptions et émotions positives, d’accompagner l’éveil de son désir et d’intégrer ainsi son corps sexué par la naissance du plaisir.
Dr Pascal Benoist
Sexologue clinicien
Nice