De Sarkozy à Hollande: qui veut la peau de l'hôpital public ?

Une décennie de réformes... pour quels résultats ? Un emballement de la dette des Etablissements Publics de Santé.

Mardi 22 avril, la ministre Marisol Touraine a reçu un énième rapport sur l'hôpital public.

La dette s'emballe
Le 11 avril dernier, la Cour des Comptes a livré son évaluation de nos hôpitaux publics.

"Les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 se sont traduits par un emballement de la dette hospitalière, qui a progressé à un rythme pouvant atteindre près de 20 % par an et connaît un niveau critique."

La premier de ces plans fut voté sous Chirac. Le second sous Sarkozy. Le résultat se paye aujourd'hui.
La dette à moyen et long terme des établissements publics de santé a triplé en dix ans, passant de 9,8 milliards d'euros en 2003 à 29,3 milliards d'euros à la fin 2012, soit 1,4 % du PIB. Tout juste pouvions nous se consoler que cette explosion se ralentisse depuis 2010: le taux de progression annuel de la dette est passé de 15% par an jusqu'en 2009 à +10% depuis.
La charge de la dette des EPS représente 4% de leurs recettes, alors que leurs marges brutes d'exploitation atteint à peine 5%. La durée résiduelle de la dette s’établissait fin 2012 à 18,5 années. Plus du quart a une échéance supérieure à 25 ans. Autrement dit, les EPS sont aujourd'hui coincés, incapables d'auto-financer davantage d'investissement.
Certains établissements de santé proches de la rupture de trésorerie.
Première critique, les pouvoirs publics ont favorisé le recours à l'emprunt "sans instaurer de procédures rigoureuses de choix des investissements, tout en allégeant leurs contrôles investissements". Seconde critique, les responsables d'EPS ont été optimistes sur les recettes tirées des nouvelles tarifications des actes (votée en 2004).
A partir de 2009/2010, la Cour a noté une "prise de conscience" de ces dérives. La France, comme l'Europe, était par ailleurs en plein krach. Mais la Cour pointe deux risques: (1) l'assèchement du crédit bancaire à cause du surendettement - même les financements à court terme sont "plus difficiles à mobiliser". (2) et un emballement du coût de la dette à cause de la mauvaise structuration de leurs emprunts initiaux - à cause de majoration de taux d'intérêts difficilement renégociables. Nos EPS sont chargés d'emprunts toxiques, comme nombre de collectivités locales. La Cour estime que 14% des encours sont ainsi très risqués.
Et maintenant ?
En septembre 2012, la ministre de la Santé se voulait rassurante. En mars 2013, elle reçoit un rapport d'experts, démarche de com' habituelle qui ne trompe plus grand monde. Marisol Touraine promeut la "tarification au parcours", sans abandonner la tarification à l'acte. Mais de décisions, il y en a peu. Au bout de deux ans, le bilan est maigre, alors que l'urgence est toujours là.
En avril 2014, la douche est plus froide encore. Marisol Touraine a été reconduite dans ses fonctions dans le gouvernement Valls, mais  l'assurance maladie est appelée à contribuer à hauteur de 10 milliards d'euros aux 50 milliards promis pour financer le Pacte de responsabilité et le redressement des comptes publics.
Quid de l'hôpital public ?
Mardi 22 avril, la ministre reçoit un énième rapport, cette fois-ci rédigée par la présidente de la Conférence nationale de la Santé, Bernadette Devictor. Cette conférence rassemble acteurs et usagers de la filière.
L'auteure prône notamment une mutualisation des compétences et des équipements entre établissements d’un même territoire. L'idée est de favoriser la coopération entre établissements. En période de pénurie, mutualisez ! L'auteure propose aussi de réintroduire la définition du "service public hospitalier" dans la loi, avec des critères d'éligibilité tels que la non-discrimination des patients, ou le respect de la continuité et de l’accessibilité territoriale et financière, de façon à y inclure également les cliniques privées à but non lucratif.
Reste à la ministre d'expliquer comment elle entend aider l'hôpital public à sortir de la nasse.
Mercredi, Michel Sapin, le ministre des finances, a annoncé un projet de loi relatif à "la sécurisation des emprunts structurés souscrits par les personnes morales de droit public". A l'instar du fond créé en 2012 pour les collecticités locales, le gouvernement va créer un fond dédié aux hôpitaux pénalisés par des emprunts toxiques: "Ce dispositif prendra la forme d’aides nationales accordées aux hôpitaux pour faciliter leur sortie de ces prêts. Le montant total de ces aides pourra atteindre jusqu’à 100 M€."
Mais pour le reste, on attendra une autre loi.
Lire aussi:

• Le rapport de la Cour des Comptes
• Le rapport Devictor