Les maux chroniques du système chinois

Les maux chroniques du système chinois

• Zhongguo Shehui Baozhang

Le 6 avril 2009, une nouvelle réforme de la santé était lancé par un avis du Conseil des Affaires d'Etat. Cet avis, dont l'élaboration a pris trois ans, indiquait que l'objectif à court terme était de trouver une solution aux problèmes de l'accès aux soins et de leur cherté. Mais le projet a laissé perplexe, car il restait très général, sans aborder les questions concrètes de ressources humaines, financières ou matérielles.
Aujourd'hui, un double constat s'impose. D'une part, le personnel médical a encore un niveau de formation insuffisant. Selon nos estimations, sur les 3 millions de médecins chinois, un sur deux seulement a fait plus de quatre ans d'études (contre un sur trois en 2007). D'autre part, ces dix dernières années, seulement un diplômé d'une faculté de médecine sur sept choisit d'être médecin à l'issue de ses études. Pourquoi ? Parce que notre système de santé difforme conduit de nombreux étudiants en médecine à préférer se diriger vers l'industrie pharmaceutique, voire à changer carrément d'orientation.
Une grille des salaires trop rigide
En Chine, les dépenses générales de santé représentent environ 5% du PIB, beaucoup moins que dans les pays européens et qu'aux États-Unis. Mais, de plus, les frais pharmaceutiques constituent une grande partie de ces dépenses. Si se faire soigner est devenu aussi problématique, ce n'est pas uniquement parce que le gouvernement ne consacre pas assez d'argent à la santé, mais aussi parce que les financements ne vont pas aux bons endroits.
Par ailleurs, dans les hôpitaux chinois publics, les médecins sont payés selon une grille administrative et une échelle salariale strictes, qui ont peu varié au cours des trente dernières années. Les praticiens sont de ce fait dans l'impossibilité d'obtenir une juste valorisation de leurs services en restant dans le droit chemin. Aussi, les revenus illégaux tels que les dessous-de-table et les commissions constituent désormais l'essentiel des rentrées d'argent dans la profession, et la part qu'ils représentent dans l'ensemble des revenus d'un médecin dépend seulement du culot de celui-ci. [Cette situation entraîne des violences récurrentes au sein de l'hôpital, des médecins se faisant agresser par des patients jugeant avoir été mal soignés ou grugés].
Dans la plupart des pays, les médecins sont les personnels les mieux formés, ils jouissent d'une bonne position sociale, et en tirent une forte rétribution. Les généralistes exercent le plus souvent dans des cabinets privés, et leurs revenus dépendent entièrement du nombre de leurs patients.
Tout le monde à l'hôpital
En Chine, [où les cabinets privés sont encore très rares], le gouvernement encourage certes les malades à aller consulter dans des dispensaires pour les affections bénignes ou courantes. Mais il utilise des méthodes qui aboutissent au résultat inverse de l'objectif. En effet, comme dans ces établissements, tout le monde est logé à la même enseigne, l'ardeur au travail de beaucoup de médecins généralistes s'en ressent. De plus, les limitations posées par le système pharmaceutique de base [la distribution de certains médicaments passe obligatoirement par la pharmacie des hôpitaux] poussent au final de nombreux patients qui auraient pu aller consulter dans un dispensaire de proximité à se rendre dans des hôpitaux. Dans ces conditions, il est impossible de résoudre le problème de l'accès aux soins et de leur cherté.
La définition de la mission de service public pose également question. Les établissements publics, qui représentent plus des deux tiers du marché des services médicaux en Chine, tirent 90% de leurs revenus du marché [les frais de consultation et la pharmacie] et de l'assurance-maladie ; seuls 10% de leurs recettes proviennent du financement de l'État. Malgré cela, ces hôpitaux se présentent comme des établissements de service public à but non lucratif, une appellation bien trompeuse !
Sous contrôle total de l'administration
Quant au système proprement dit, de nos jours en Chine, il se résume en somme à un "monopole administratisé des ressources médicales". Un monopole administratif d'abord, puisque l'administration chapeaute 60% des hôpitaux publics et 90% des lits ; un monopole de la médecine pratiquée dans les hôpitaux ensuite, puisque ces derniers contrôlent les médecins, les produits pharmaceutiques et les différents examens. Comment l'administration fait-elle peser son monopole ? Disons, pour faire simple, qu'elle le fait en ayant la maîtrise de sept échelons : l'autorisation d'exercice, la planification de l'implantation, le rang administratif, les effectifs, la recherche, l'assurance-maladie et la tarification.